SOROCABA / SP - quinta-feira, 23 de novembro de 2017

MENINGITES E ENCEFALITES VIRAIS

MENINGITES  E  ENCEFALITES  VIRAIS

 

CLASSIFICAÇÃO  SIMPLES  DAS  NEUROVIROSES

 

I) Leptomeningites agudas assépticas:
 a) por enterovírus;
 b) pelo vírus da caxumba.

 

II) Encefalites ou encefalomielites agudas:
 a) Poliomielite (vírus polio);
 b) Arboviroses
     b1) Encefalites equinas (alfavírus);
     b2) Encefalite de St. Louis, Encefalite japonesa (flavivirus);
 c) Raiva (rhabdovirus);
 d)
Encefalite herpética (herpesvirus tipo I);
 e) Encefalomielite do herpes zoster (vírus varicela-zoster).

 

 

III) Encefalites subagudas ou lentas: 


 a) Panencefalite esclerosante subaguda (vírus do sarampo);
 b)
Leucoencefalopatia progressiva multifocal (vírus JC);
 c) Encefalite pelo HIV;

 

A doença de Creutzfeldt-Jakob e outras encefalopatias espongiformes são causadas por proteínas chamadas príons.

 

Embora transmissíveis não devem ser consideradas encefalites, pois não produzem reação inflamatória.

 

As encefalites agudas pós-infecciosas, pós-vacinais ou perivenosas não são infecções virais, mas reações alérgicas desmielinizantes, ocorrendo raramente após certas doenças exantemáticas da infância ou vacinações.

 

ALTERAÇÕES  PATOLÓGICAS  BÁSICAS  NAS  NEUROVIROSES

 

As diversas viroses do SNC apresentam feições anátomo-patológicas comuns e, portanto, inespecíficas.

 

 

Aspecto macroscópico

 

O encéfalo nas encefalites apresenta alterações inespecíficas, como hiperemia, edema, diminuição da consistência e hérnias.

 

Só em algumas doenças a macroscopia pode ser importante para o diagnóstico. P. ex., edema e necrose em um dos lobos temporais sugere encefalite herpética.

 

Aspecto microscópico

 

1) Infiltrado inflamatório é o achado mais característico das meningites e encefalites virais.

 

Em geral é linfomonocitário, ocorrendo nas meninges e no parênquima, onde pode formar manguitos perivasculares.

 

Na fase aguda pode haver transitoriamente neutrófilos.

 

2) Hiperplasia da micróglia. É uma resposta inespecífica ao estímulo inflamatório.


As células microgliais hiperplásicas formam os nódulos gliais, que são pequenos aglomerados de células mononucleares esparsos no tecido nervoso. Não são exclusivos de viroses, sendo encontrados também, p.ex., na toxoplasmose e na encefalite chagásica.


Em algumas encefalites ou mielites, neurônios necróticos são circundados e fagocitados por células microgliais ativadas, chamando-se o fenômeno neuronofagia.

 

 

É muito sugestivo, mas não patognomônico, de etiologia viral.
Outra forma de reação da microglia são as células em bastonete, observadas principalmente no córtex cerebral em encefalites crônicas.

 

Também não são exclusivas de virus, sendo, p.ex., exuberantes na paralisia geral sifilítica.

 

3) Inclusões virais.

 

São corpúsculos homogêneos, mais comumente eosinófilos, encontrados no núcleo ou no citoplasma de neurônios, astrócitos ou oligodendrócitos. Representam aglomerados de partículas virais ou componentes incompletos de vírus.

 

Sua presença numa encefalite sugere fortemente causa viral, mas sua ausência não a afasta. O diagnóstico do tipo do vírus não é possível pela morfologia da inclusão, exigindo imunohistoquímica e microscopia eletrônica.


Inclusões são mais encontradas no núcleo, onde costumam ser maiores que o nucléolo e circundadas por halo claro.


Um importante exemplo de inclusões intracitoplasmáticas em neurônios são os corpúsculos de Negri, observados na
raiva.

 


MENINGITES  VIRAIS

 

São infecções virais comuns do SNC, denominadas meningites assépticas (porque a cultura do líquor para bactérias é negativa) ou a líquor claro (em contraste com o aspecto turvo do líquor nas meningites bacterianas). 

 

A infecção se limita às leptomeninges, cura-se espontaneamente e não deixa seqüelas, ao contrário das meningites bacterianas.

 

Os agentes etiológicos mais comuns são os enterovirus (polio, Coxsackie e ECHO), dos quais já foram identificados dezenas de sorotipos. O tipo predominante varia de ano para ano.

 

A doença pode ocorrer de forma epidêmica ou endêmica, geralmente na infância.


O segundo lugar em frequência é ocupado pelo vírus da caxumba, estando a meningite, também benigna, associada ou não à parotidite.

 

 

Em 50 a 65% dos casos de caxumba, o líquor mostra leucocitose assintomática.

 

O quadro clínico é semelhante ao das meningites bacterianas, com febre, cefaléia, vômitos e sinais da série meningo-radicular (ver meningites bacterianas).

 

As manifestações clínicas podem ser exclusivamente meníngeas ou coexistir com sintomas respiratórios ou outros.

 

O líquor mostra leucocitose da ordem de 1.000 linfomononucleares por mm3, mas no início do quadro o predomínio é de neutrófilos, que desaparecem nas primeiras 24 horas. Há discreta hiperproteinorraquia e a glicorraquia permanece normal.

 

Anatomia patológica. 

 

Como a evolução das meningites assépticas virais é para a cura, só raros casos chegam à autópsia. Os achados limitam-se a infiltrado linfomonocitário na leptomeninge.

 


ENCEFALITES  POR  ARBOVIRUS

 

Etiologia e epidemiologia.  O termo arbovírus (arthropod-borne virus) designa vários agentes transmitidos por mosquitos ou carrapatos, que podem causar encefalite no homem e animais (sendo, portanto, antropozoonoses).

 

Geralmente o vírus é mantido em ciclo silvestre entre um hospedeiro verdadeiro (um pequeno mamífero ou ave) e o vetor artrópodo.

 

O homem entra acidentalmente no ciclo ao freqüentar a região. Por isto estas encefalites têm distribuição geográfica limitada, que é utilizada para denominar a doença.

 

Atualmente, os arbovírus foram reagrupados entre os togavírus, que se assemelham aos picornavírus por serem pequenos e constituídos por RNA e proteína, mas têm envoltório lipídico.

 

Há cerca de 400 arbovírus identificados, dos quais pelo menos 80 sorotipos são patogênicos para o homem.

 

Os arbovírus antes classificados sorologicamente como grupo A são hoje denominados alfavírus, sendo seus principais representantes os causadores das encefalites equinas do leste e do oeste (na América do Norte), e da encefalite venezuelana.

 

Os arbovírus do grupo B chamam-se agora flavivírus e, além da febre amarela e da dengue, incluem os agentes da encefalite de St. Louis, encefalite japonesa B e o vírus de Rocio, responsável por uma epidemia de encefalite no Vale do Ribeira, Estado de São Paulo, em 1975, durante a qual foram diagnosticados 465 casos.

 

Patogênese e quadro clínico.

 

Uma vez inoculados na derme pelo vetor, os vírus atingem por via sanguínea os órgãos linfóides, onde proliferam.

 

Daí retornam ao sangue causando viremia que clinicamente corresponde a um primeiro período febril, gripe-símile e autolimitado.

 

Durante a viremia os vírus ganham acesso aos órgãos para os quais apresentam tropismo.

 

Desenvolve-se então um segundo período febril, acompanhado de sintomas relativos ao órgão acometido.

 

A curva térmica nas arboviroses é, portanto, bifásica.

 

A grande maioria das infecções é inaparente. Nos casos sintomáticos, a incubação leva 5-15 dias e a primeira fase da doença dura 24 a 36 horas, com febre, cefaléia, náuseas e vômitos.

 

Pode haver cura na primeira fase. Em outros casos, após um período apirético de 6 a 14 dias, reaparece a síndrome infecciosa acompanhada de sinais de encefalite: cefaléia intensa, vômitos em jato, rigidez de nuca, alterações da personalidade, disartria, disfasias, alterações motoras, como sinais de liberação piramidal, paresias e ataxias, nistagmo, convulsões, estupor e coma.

 

Os diferentes tipos de encefalites assemelham-se clinicamente.

 

Após alguns dias pode ocorrer recuperação total; recuperação parcial com seqüelas, ou óbito.

 

As seqüelas incluem alterações permanentes da personalidade e intelecto, deficiências motoras e movimentos involuntários.

 

Anatomia Patológica.  As alterações são as já referidas para as encefalites em geral. Há congestão das leptomeninges e do cérebro, edema difuso e hérnias.

As alterações são simétricas, sem desvio da linha média.

 

Microscopicamente, há infiltrado linfomonocitário nas leptomeninges e em torno de vasos do tecido nervoso. Pode haver vasculite, com necrose e trombose de pequenos vasos.

 

Neurônios podem mostrar inclusões virais, necrose e neuronofagia. Há ativação da micróglia, com aparecimento de nódulos gliais.

 

A localização das lesões é difusa, com predomínio em certas áreas (p.ex., no córtex cerebral, cerebelo ou tronco cerebral), dependendo do agente e da reatividade do indivíduo.

 


VÍRUS  DO  GRUPO  HERPES

 

Os vírus Herpes contém DNA de dupla cadeia. Todos têm morfologia semelhante, simetria icosaédrica e envoltório lipídico.

 

Reproduzem-se no núcleo das células parasitadas, mas o processo é ineficiente. Grande parte do material viral não é incorporado em novos vírus e permanece como inclusões intranucleares e intracitoplasmáticas.

 

Podem persistir em forma latente em células do hospedeiro, voltando a manifestar-se periodicamente, às vezes após um silêncio de muitos anos.

 

ENCEFALITE HERPÉTICA

 

Epidemiologia.  O vírus do herpes simplex do tipo I é comum, causando lesões vesiculosas nos lábios, muito dolorosas, mas de regressão espontânea.

 

A encefalite aguda por este vírus é considerada a forma mais comum de encefalite esporádica nos países temperados.

 

A incidência atingiria cerca de 50 casos/ano na Grã-Bretanha.

 

A encefalite herpética destaca-se das outras encefalites virais pelas lesões necrosantes, atingindo principalmente os lobos temporais e o sistema límbico. Tem elevada letalidade (cerca de 75%) e deixa graves seqüelas.

 

Clinicamente, os primeiros sintomas são os de uma doença gripal, com febre, cefaléia, náuseas e vômitos.

 

Seguem-se desorientação, alterações da personalidade, disfasias, alucinações, convulsões, estupor e coma. Pode haver sinais de localização, como hemiparesias.

 

A maioria dos casos não tratados evoluem para rigidez de decerebração e óbito. Os sobreviventes apresentam seqüelas motoras e psíquicas importantes, até estado vegetativo.

 

Anatomia Patológica

 

Macroscopicamente, há intensos hiperemia e edema de um ou ambos lobos temporais (geralmente o processo é assimétrico).

 

Pode chegar a franca necrose liquefativa e hemorrágica do lobo, que pode ser até confundida com infarto.

 

Ao corte, a necrose atinge córtex e substância branca. Há freqüente envolvimento da ínsula e do cíngulo (que margeia o corpo caloso e é parte do sistema límbico).

 

O edema cerebral difuso pode causar hérnias..

 

Histologicamente, as lesões são as das encefalites virais em geral: necrose de neurônios corticais, neuronofagia e células grânulo-adiposas.

 

Muitos neurônios e células da glia apresentam inclusões virais, intranucleares e intracitoplasmáticas.

 

Em pacientes que ultrapassaram a fase aguda nota-se atrofia e gliose dos lobos temporais, podendo mostrar cistos.

 

A patogênese é mal compreendida. Pode-se tratar de primoinfecção ou de reativação de uma infecção latente.

 

É possível que, a partir de uma lesão labial, o vírus penetre em terminais sensitivos do nervo trigêmeo e se aloje nos neurônios do gânglio de Gasser.

 

Não se sabe que fatores levam à reativação viral, nem como a partir do gânglio o vírus chega ao SNC.


 O diagnóstico clínico da encefalite herpética é difícil, mas importante pela possibilidade de tratamento com a droga antiviral acicloguanosina (Acyclovir), que inibe a DNA-polimerase do vírus.



HERPES ZOSTER

 

 

O herpes zoster é uma doença de adultos, causada pelo vírus da varicela ou catapora.


Em crianças, o vírus é veiculado por via aérea em gotículas de secreções, invade a nasofaringe e, por via sanguínea, vai à pele, onde causa a erupção característica.

 

 

Penetra em terminais sensitivos próximos e progride ao longo dos nervos até gânglios sensitivos, onde entra em latência nos neurônios.

 

Anos depois, na idade adulta ou velhice, pode sofrer reativação, devido a fatores como queda da imunidade.

 

Doenças do sistema imune ou terapia imunossupressora podem desencadear o quadro clínico do herpes zoster. Cerca de 10% dos pacientes com linfoma (25% dos com doença de Hodgkin) manifestam herpes zoster.

 

Assim, frente a um caso da doença, deve-se investigar a possibilidade (1/25) de que o paciente seja portador de neoplasia maligna.

 

O quadro clínico do herpes zoster caracteriza-se por erupção vesicular circunscrita à um dermátomo, ou seja, o território inervado por uma raíz.

 

É quase sempre unilateral. A área atingida tem forma de faixa ou hemicinturão (daí o nome: zoster em grego significa cinto).

 

No território do nervo trigêmeo geralmente é afetado só um dos segmentos (p.ex., nervo oftálmico). As lesões são acompanhadas de dor, prurido e grande desconforto local, que podem preceder as vesículas 3 ou 4 dias.

 

A duração dos sintomas é de 1-4 semanas, mas em cerca de um quarto dos pacientes a regressão da dor é lenta. A neuralgia pós-herpética pode arrastar-se por anos e ser extremamente rebelde.

 

Do ponto de vista anátomo-patológico observa-se no gânglio afetado intenso infiltrado linfocitário, necrose de neurônios e neuronofagia, proliferação reacional das células satélites, além de necrose e trombose de pequenos vasos intraganglionares. Como o vírus se estende à medula espinal via raíz posterior, o segmento correspondente ao gânglio acometido pode mostrar mielite aguda.

 


LEUCOENCEFALOPATIA  PROGRESSIVA  MULTIFOCAL

 

 

É uma encefalite lenta que geralmente atinge pacientes na meia idade e, na grande maioria, portadores de alguma forma de imunodeficiência, como AIDS, linfomas ou corticoterapia prolongada. O virus responsável, chamado JC, é uma forma de papovavirus.

 

Clinicamente,

 

há deterioração progressiva das funções mentais, alterações motoras, sensitivas e visuais, e ataxia. As lesões cerebrais podem ser detectadas por tomografia ou ressonância magnética como lesões multifocais hipodensas na substância branca do cerebro e cerebelo.

 

O cérebro em cortes revela macroscopicamente pequenos focos confluentes de desmielinização, com cor acinzentada, difusamente esparsos pelos hemisférios.

 

O exame microscópico mostra, nestes focos, perda das baínhas de mielina, contrastando com a preservação relativamente boa dos axônios.

 

Nas lesões, observam-se células da oligodendróglia com inclusões intranucleares basófilas, que dão ao núcleo aspecto homogêneo e aumentado de volume. Em microscopia eletrônica podem-se demonstrar partículas de papovavirus, que também pode ser identificado por imunohistoquímica ou hibridização in situ.

 

 

O parasitismo dos oligodendrócitos pelo virus explica os focos de desmielinização.

 

A além disso, são afetados também astrócitos, cujos núcleos tornam-se aumentados e pleomórficos, sugerindo que o virus teria capacidade de gerar transformação neoplásica nestas células.

ENCEFALITE  POR  CITOMEGALOVIRUS

 

CMV pode produzir encefalite grave em pacientes com AIDS e em fetos intra-utero.
Em crianças, as lesões cerebrais assemelham-se às da toxoplasmose congênita (ver esta).

 

Macroscopicamente, há focos de necrose, que pode ser extensa, levando a microcefalia, ou hidrocefalia. Calcificação da necrose é freqüentemente observada e as regiões periventiculares são particularmente afetadas.

Microscopicamente observa-se gliose, e podem ser encontradas as inclusões intranucleares características do CMV em neurônios, glia e epêndima.



ENCEFALITE  PELO  HIV

 

Pacientes com AIDS são vítimas de infecções oportunistas, muitas vezes afetando o SNC. As principais são a toxoplasmose, a criptococose e o citomegalovirus. Além disso, o próprio HIV tem sido implicado em uma forma de encefalite peculiar à AIDS, cuja principal manifestação clínica é demência progressiva.

O virus penetraria no SNC através de monócitos do sangue infectados, e pode ser demonstrado por imunohistoquímica ou hibridização in situ em células microgliais e macrófagos perivasculares.

As lesões da encefalite por HIV são encontradas principalmente na substância branca dos hemisférios cerebrais e nos núcleos da base. Caracterizam-se por palidez difusa da mielina e lesões focais onde esta encontra-se rarefeita e vacuolada.

Nestas, notam-se células gigantes multinucleadas, com núcleos situados na periferia, que expressam antígenos macrofágicos.

Em alguns aidéticos descreve-se uma forma de mielopatia caracterizada por espasticidade e distúrbios esfincterianos.

O exame microscópico revela vacuolização dos funículos posterioes e laterais da medula espinal, especialmente nas regiões cervical e torácica.

 

ENCEFALITES PÓS-INFECCIOSAS OU PERIVENOSAS

Estas não são doenças infecciosas, mas sim reações alérgicas no SNC, que surgem raramente após doenças exantemáticas (sarampo, varicela, rubéola), ou vacinação antirábica. A extinção da varíola levou ao fim da vacinação antivariólica, que também causava este tipo de reação.

 

Destas encefalites, a pós-sarampo é a melhor estudada. Ocorre em cerca de 1,2 por mil casos de sarampo. Inicia-se como febre, cefaléia, vômitos e convulsões, numa criança que está se recuperando da fase exantemática do sarampo comum. Pode progredir a coma, com morte de cerca de 10% dos pacientes. Nos sobreviventes, até 25% ficam com seqüelas. O uso de vacina contra o sarampo, que é um virus vivo atenuado, reduziu drasticamente a incidência da encefalite, mas esta é relatada em 1 caso para cada milhão de vacinados.

As alterações macroscópicas no cérebro restringem-se a edema e hiperemia difusos.

Microscopicamente nota-se textura frouxa do tecido nervoso em torno de vênulas, às vezes com acúmulo perivascular de plasma e escasso infiltrado linfomonocitário.

Com colorações próprias demonstra-se rarefação da mielina perivascular. 

Não é possível isolar virus das lesões, nem demonstrá-los por imunohistoquímica ou microscopia eletrônica.

No caso da vacinação antirábica, os antígenos sensibilizantes provêm da mielina contida no cérebro usado para cultivar o virus.

Para evitar-se este tipo de encefalomielite alérgica, atualmente preferem-se vacinas desenvolvidas em embriões (em que a mielina ainda não se formou), ou em células humanas cultivadas.

No caso das viroses exantemáticas, não se compreende bem o mecanismo pelo qual o virus causa sensibilização contra a mielina.