SOROCABA / SP - terça-feira, 25 de julho de 2017

ANATOMIA RADIOLÓGICA DE LA CABEZA OSEA.

INTRODUCCIÓN.

   Desde el descubrimiento de los rayos X por Conrad Röntgen en 1885, el estudio radiológico del oído ha seguido al igual que el de otros órganos un progreso escalonado que va desde la radiología simple o convencional hasta la resonancia magnética. Académicamente, el estudio radiológico del oído se incluye en la Otoneurorradiología, debiendo considerarse a la otorradiología como una parte de la misma.

    El aprendizaje del diagnóstico por imagen requiere un sólido conocimiento de la anatomía para interpretar la cuantiosa información contienda en cada imagen y establecer la diferencia entre lo normal y lo patológico. Esta exigencia se ha visto acrecentada a raíz del advenimiento del TAC y la RM, técnicas que han revolucionado el estudio de las partes óseas y blandas.

   Hay un patrón anatómico común para la especie humana, pero con particularidades según sexo, edad, ubicación geográfica, raza, oficios y hábitos en general. Cada individuo es además portador de características propias y familiares que lo diferencia de los restantes. Por todo esto existen frecuentes variaciones anatómicas, dentro de la normalidad. Algunas de estas variaciones producen imágenes similares a las que se presentan en estadios precoces de ciertas patologías, por lo que reviste gran importancia establecer la diferencia.

   Cada individuo en posición erecta, la cabeza es el sector del organismo situado por encima del cuello. Se apoya en el atlas y el axis de la columna cervical y en las partes blandas del cuello. No existe otro sector del organismo con funciones tan numerosas y diversas que se ubiquen en un espacio tan reducido. Mediante sus funciones, los organismos de la cabeza influyen y rigen  en el resto del organismo, par lo cual cuentan con interconexiones que los relacionan entre sí y con los órganos externos.

   La cabeza está formada por tejidos, estructuras y órganos diversos y de anatomía compleja, como los huesos del oído, la mayor parte del SNC, etc.

                                                                          

                                                                        

    DIVISION ANATOMIA DE LA CABEZA OSEA.

   Está compuesta por veintidós huesos, íntimamente relacionados. Los huesos y los órganos blandos vecinos se dividen en regiones anatómicas que cumplen funciones específicas y son asiento de alteraciones patológicas generales y también propias de las estructuras que las componen. La cabeza se divide en dos grandes sectores:

       Cráneo propiamente dicho, cráneo cerebral o neurocráneo. Es una caja ósea que contiene fundamentalmente el encéfalo y que, a su vez, se subdivide en base y calota o clavaria.

       Cara o cráneo visceral, que está en relación con los primeros órganos de los aparatos digestivo y respiratorio y con algunos órganos de los sentidos. También la cara se subdivide en una parte alta, denominada cara, mandíbula o maxilar superior, y una inferior, denominada cara inferior, mandíbula o maxilar inferior.

    El cráneo se localiza en el sector posterosuperior de la cabeza. El límite que separa la calota de la base viene dado por una circunferencia arbitrariamente establecida, que puede trazarse uniendo los siguientes puntos: delante, la sutura entre los huesos propios de la nariz y el reborde nasal del hueso frontal; atrás, la sutura entre la apófisis orbitaria externa del frontal y la apófisis orbitaria o ascendente del malar, la base de inserción de la apófisis cigomática del hueso temporal y la base de la apófisis mastoides. De una manera más sencilla, y sobre una radiografía simple de perfil, pueden separarse la calota y la base mediante una línea que va desde el borde inferior de la eminencia media, por delante, hasta la protuberancia occipital externa, por detrás. Dicha línea es oblicua con respecto a la horizontal antropológica, formando un ángulo de 22 a 25º abierto hacia delante.

   La cara se localiza en el sector anteroinferior de la cabeza. La cara superior se halla unida a la base del cráneo, mientras que el maxilar inferior está separado y dispone de amplitud de movimientos gracias a sus articulaciones temporomandibulares.

    De los veintidós huesos, ocho de ellos pertenecen al cráneo y los catorce restantes a la cara.   Existen diversas referencias anatómicas en la cabeza que suelen utilizarse en radiología. Se trata de los puntos, líneas, ejes, planos, diámetros y ángulos que se estudian a continuación.

 

    

 

PUNTOS ESPECIALES DE LA CABEZA.

   Se les agrupa en medios y laterales:

                                                

       Medios e impares.

   Punto mentoniano o sinfisario, se localiza en el extremo anteroinferior del mentón.

   Punto alveolar, está situado en el sector anterior del reborde alveolar superior, entre los incisivos medianos y superiores.

   Punto nasal o nasión, se halla en la raíz de la nariz, sobre el punto medio de la sutura nasofrontal.

   Glabela, es un punto situado en las crestas superciliares, por lo general se encuentra sobre una moderada eminencia ósea.

   Bregma, es el punto medio de la sutura coronal, sobre él convergen tres suturas: coronal, sagital y metódica.

   Lambda, es el punto de convergencia de las suturas sagital y lamboidea.

   Inión, está situado en le protuberancia occipital externa.

   Basión, es el punto medio del borde anterior del agujero occipital.

                                                                 

      Laterales o pares.

   Gonión, se encuentra en la cara externa del ángulo del maxilar inferior.

   Pterión, es el punto de la fosa temporal donde coinciden las aristas y bordes de cuatro huesos: frontal, temporal, parietal y esfenoides.

   Punto infraorbiario, se localiza en el centro del reborde infraorbitario.

   Punto malar, se encuentra en la pared externa del malar.

   Punto atical, es el punto central del epitímpano del oído medio.

   Punto pupilar, corresponde a cada pupila.

                                                                 

                         

   LINEAS DEL CRANEO.

   Son líneas rectas que se extienden entre dos puntos de la cabeza.

       Línea basal alemana, antropológica, de Virchow, de Frankfurt o infraorbitomeatal, va desde el reborde orbitario inferior al borde superior del orificio externo del CAE.

       Línea basal americana o de Reid, se extiende desde el punto medio del reborde orbitario externo al centro del orificio externo del CAE.

   Las dos líneas se denominan indistintamente basales y orbitomeatales, pues se extienden desde la órbita hasta el orificio auricular externo. Para facilitar una diferenciación a efectos de nomeclatura es conveniente denominar infraorbitomeatal a la línea alemana de Frankfurt. Los líneas basales se confunden entre sí con frecuencia, tanto en la literatura radiológica como en la anatómica, sin embargo, se diferencian, pues entre ambas se forma un ángulo de 10º abierto hacia delante, cuyo lado superior corresponde a la línea americana y el inferior a la alemana. 

   ▪    Línea infraorbitaria, se extiende entre ambos puntos infraorbitarios.

       Línea interorbitaria o interpupilar, es la que une ambos centros orbitarios o los puntos centrales de las pupilas cuando los ejes oculares se encuentran en posición anteroposterior.

       Línea horizontal superior, pasa por los bordes orbitarios superiores.

       Línea de Chamberlain, debe ser trazada en una radiografía simple, o preferentemente en una tomografía de estricto perfil del cráneo y de la columna cervical, desde el borde superior del paladar óseo hasta el borde posterior del agujero occipital. Se utiliza para estudiar la relación entre la base del cráneo y la apófisis odontoides en el diagnóstico de la impresión basilar. Normalmente la línea de Chamberlain pasa al ras del borde superior de la apófisis odontoides.

        Línea de McGregor, como la anterior ha de ser trazada en una radiografía de perfil. Va desde el borde posterior del paladar óseo hasta el punto de mayor declive de la escama del occipital. Tiene una utilidad similar a la línea de Chamberlain. La apófisis odontoides no debe de sobrepasar la línea de McGregor más de 4 ó 5 mm.

       Línea de McRae, debe de ser trazada sobre una tomografía de perfil monstrando el plano sagital de la cabeza. Va desde el borde anterior al posterior del agujero occipital.

       Línea digástrica o de Fischgold y Bregeat une ambas ranuras digástricas y también se utiliza para el diagnóstico de la impresión basilar. Para ello se mide la distancia que separa la línea digástrica de las superficies articulares de los cóndilos occipitales, que es de 1´1 cm. por término medio, con una desviación estándar de más o menos 0´4 cm. Esta línea debe ser trazada sobre un corte tomográfico de frente que pase por los cóndilos occipitales.

                               

                                 

   EJES DEL CRANEO.

   Son rectas que se trazan sobre referencias anatómicas  de la cabeza.

       Eje biauricular, une los puntos  aticales o, lo que es lo mismo, los bordes superiores de los orificios auriculares externos.

       Eje longitudinal del peñasco, sigue la dirección del peñasco del temporal. Prolongado hacia delante, en una radiografía de la base del cráneo, se superpone con la pared orbitaria externa. Continuándolo hacia atrás sale unos centímetros por detrás de la apófisis mastoides.

       Eje del oído medio, sigue la dirección del additus ad antrum y forma un ángulo con el plano sagital medio de 15 a 20º abierto hacia atrás y afuera.

       Eje de la pared interna del oído medio. Sigue la dirección de dicha pared y es paralelo al eje del oído medio.

       Eje de la pared externa del oído medio, sigue la dirección de dicha pared. Es oblicuo al eje de la pared interna y forma con el plano medio sagital un ángulo de 10º abierto hacia atrás y afuera.

                                       

                      

   PLANOS DEL CRANEO.

   En la cabeza se reconocen cuatro planos clásicos.

       Plano verticotransversal o frontal. Divide la cabeza en una parte anterior y otra posterior. El plano frontal que pasa por el eje biauricular recibe esta denominación diferencial, mientras que los restantes se designan según las estructuras anatómicas por la que pasan. Este plano frontal es perpendicular a los planos verticosagital y basal alemán.

       Plano verticosagital, o simplemente sagital: divide la cabeza en una parte derecha y otra izquierda. Es perpendicular a los planos frontal y basal alemán. El que pasa por la línea media, separando la cabeza en dos mitades simétricas, recibe la denominación de plano sagital medio.

       Planos basales u horizontales. Dividen la cabeza en una parte superior y otra inferior.

   Como ocurre con las líneas, también existen dos planos basales diferentes, el alemán y el americano.

   El plano alemán, antropológico, de Virchow, Frankfurt o infraorbitomeatal: se extiende entre dichas líneas basales. Es perpendicular a los planos frontal y sagital.

   El plano americano, de Reid u orbitomeatal: se extiende entre las dos líneas basales de igual denominación. americano o de Reid. Entre ambos hay una diferencia de 10 grados.

   Alemán y americano tienen otros planos basales que son similares pero paralelos, situados por encima y por debajo de los mismos, cortan horizontalmente la cabeza en todas las alturas y reciben su denominación se acuerdo con las estructuras anatómicas por las que pasan.

   El alemán fue aceptado como plano basal de elección en la convención realizada en Frankfurt en 1877, sobre todo para su aplicación en antropología, sin embargo bajo el influjo de la literatura moderna, especialmente la originada en los Estados Unidos, el más utilizado en radiología es el americano.

                               

                                 

   DIAMETROS DEL CRANEO.


   Miden la distancia entre dos puntos de la cabeza. Como todas las restantes medidas corporales, también los diámetros varían notablemente según el individuo. Expondremos los del cráneo y los de la cara.

       Diámetros del cráneo.

   -   Longitudinal: es el más aceptado en la práctica radiológica. Se obtiene trazando una línea recta entre los puntos más alejados de las superficies internas del frontal y del occipital, sobre una radiografía simple de perfil de la cabeza.

   -  Transversal: se consigue trazando una recta entre los puntos más distantes de las superficies internas del cráneo, sobre una radiografía simple de frente.

   -  silo-bregmático, o altura del cráneo. Se logra trazando una línea recta perpendicular al plano basal alemán, entre el reborde anterior del agujero occipital y el punto más alto de la superficie interna de la calota.

                             

      Diámetros de la cara.

   -  Vertical: el más utilizado es el nasomentoniano que va desde el nasión hasta el punto mentoniano.

   -  Horizontal: el más utilizado es el biorbitario, que une los puntos medios de ambos rebordes orbitarios externos. También existe el bimaxilar, el bicigomático, etc.

               

                                                               

     ANGULOS DEL CRANEO.

   Su pueden diferenciar igualmente en craneales y faciales.

      Ángulos craneales.

   No tienen demasiado interés en ORL, entre otros se pueden mencionar los occipitales de Aubenton, de Broca, basilar de Broca y orbitooccipital de Broca.

   El ángulo esfenoidal, o basal de Welcker, se traza sobre una radiografía de perfil de cabeza. Su vértice se halla en el centro de la silla turca y sus lados se extienden hasta el nasión y el basión. Esta línea sirve también de límite entre la cara y el cráneo. El ángulo de Welter normal mide entre 125 a 143 grados y se encuentra aumentado en la platibasia.

      Ángulos faciales.

   Existen muchos pero hoy ya no se consideran de utilizad, como por ejemplo los de Camper, Cuvier y Cloquet.

   En el método de Rivet para el estudio del prognatismo, que se usa  especialmente en antropología, se traza un triángulo con sus vértices en el nasión, en el punto alveolar y en el basión. Las variaciones del ángulo nasioalveolobasilar dan la medida del prognatismo.

   El ángulo del gonión del maxilar inferior tiene como vértice el gonión, y sus lados están formados por dos líneas que siguen los ejes de la rama ascendente y de la rama horizontal del maxilar  inferior. En el adulto es de 129 grados, en los niños recién nacidos de 150 grados, y en los ancianos de 130 a 140 grados, debido a los cambios  producidos por la reabsorción alveolar, secundaria a la caída de los dientes.

                                                         

                                          

   ESTUDIO POR IMAGEN DEL OIDO.


   El conocimiento perfecto de la anatomía del temporal es la base del diagnóstico radiológico para cualquier técnica que se emplee. Este conocimiento es necesario tanto para la realización de las imágenes como para la interpretación de las mismas. Además para poder interpretar bien las imágenes es imprescindible conocer la imagen que aporta cada técnica en un oído normal para posteriormente reconocer las alteraciones patológicas que puedan presentarse en él.

   La anatomía descriptiva clásica, así como la anatomía medicoquirúrgica topográfica, son del dominio de los ORL. Pero aquí conviene habituarse a imágenes no de superficie, sino de transparencia, para el estudio radiológico del peñasco.

    Los dos peñascos no son simétricos. Presentan diferente inclinación en el plano transversal y a menudo están a diferente altura. También varía la configuración interna: la situación del bloque laberíntico en el interior de la pirámide no es fija, no es equidistante en cada lado de la línea media sagital. Presentan igualmente diversas variantes anatómicas posibles. Estas variaciones dependen de las dimensiones transversales de la cabeza, de la situación de cada oído interno en los peñascos y de la orientación de cada uno de los peñascos.

   Realizar con la radiografía simple una comparación de las diversas estructurasdel oído, en lo referente a situación y a morfología, resulta poco precisa, pero las nuevas técnicas proporcionan una información anatómica muy precisa.

                                   

   Radiología convencional del oído.

   Durante muchos años el estudio del oído por imagen se ha basado solamente en la radiografía convencional. Hoy los métodos de exploración radiológica del oído han quedados reducidos a la tomografía computarizada y  a la resonancia magnética. Hay que referirse ya a la radiología convencional del oído como algo pasado o histórico.

   El mayor problema que ha planteado la Rx convencional es que con frecuencia la imagen del oído se ve superpuesta a los muros de la órbita y a otras estructuras óseas de la mandíbula, del medio de la cara o de la base del cráneo. Estas superposiciones se han intentado esquivar usando diferentes proyecciones radiológicas. Así las proyecciones que más se han utilizado han sido las de Schuller, Chahusse III, Guillen, Towne, Stevers, Hirtz y anteroposterior de Skull. Cada una de estas proyecciones tiene sus ventajas para mostrar una estructura determinada del oído mejor que otras proyecciones, por lo que a menudo era necesario realizar diferentes proyecciones para tener una idea de la totalidad del oído.

    En la década de los 50 comienzan los estudios tomográficos del oído de la mano de los autores franceses. Esta técnica evita las superposiciones y permite apreciar por primera vez ciertos detalles del oído. Luego, mediante movimientos hipocicloides y espirales  se comienza a realizar la politomografía que consigue imágenes de mejor calidad que la tomografía lineal. Se han utilizado diferente proyecciones de politomografía para visualizar diferentes partes del oído, si bien uno de sus inconvenientes su gran radiación.

   Ahora bien, todas estas técnicas permiten sólo la valoración del tejido óseo, permaneciendo el resto de los tejidos invisibles. Han permitido hacer el diagnóstico de fracturas, malformaciones congénitas, laberintitis osificante, invasión del oído por colesteatomas u otros tumores, otosclerosis y neurinomas del acústico.

    Han pasado igualmente a la historia la tomografía del oído, la neumoencefalografía (cisternografia opaca cerebelopontina) y la angiografía convencional.

                                          

   Tomografía computarizada:  TC.

   A partir de la década de los 70 aparece la TC para el estudio del oído. Esta técnica muestra en detalle el CAE óse, paredes y estructuras óseas del oído medio y el laberinto óseo, e incluso permite una mejor visualización del CAI y del ángulo pontocerebeloso de lo que hasta su advenimiento se podía observar y ello es debido a que logra una mejor resolución de contraste entre el hueso, los líquidos del oído interno y el tejido nervioso cerebral. La osteología es el elemento esencial en el estudio radiológico del temporal; este hueso de gran densidad, es el que proporciona mayor número de detalles a la imagen radiológica.

    El estudio TC del oído puede realizarse mediante cortes en planos  axiales y coronales utilizando cortes finos y algoritmo óseo, pero para conseguir un mejor rendimiento de esta técnica lo mejor es adaptar el estudio al caso que hay que explorar, previo conocimiento del problema diagnóstico que se plantea. Hay que tener en cuenta que los sistemas TC actuales permiten obtener imágenes en cualquier plano del espacio, lo cual equivale una verdadera disección in vivo y permite logar un concepto tridimensional de la anatomía.

   No es necesaria la administración de contraste.

   Cortes axiales.

   La referencia para realizar estos cortes ha sido tradicionalmente la línea orbitomeatal (línea basal americana), otros prefieren la infraorbitomeatal para no radiar tanto el cristalino. Para otros radiólogos la referencia es el plano del CSE.   El espesor de los cortes normalmente es de 2 mm., los de menor grosor 1, 0´7 e incluso 0´5 mm., que pueden obtenerse, tienen contadas indicaciones por su dificultas para realizar reconstrucciones multiplazos.

   Cortes coronales.

   En el comienzo de la técnica TC la colocación del paciente de edad avanzada o con problemas cervicales resultaba muy incómodo, siendo en ocasiones imposible realizar estos cortes. Con los sistemas actuales que permiten realizar reconstrucciones este problema se ha simplificado.

                                      

    Resonancia magnética.

   En general, para el estudio por imagen del oído se utiliza como de segunda opción, particularmente en los estudios postoperatorios, estudio de la patologia endocloclear y retrococlear. Este método es inferior al TC para el estudio de la anatomía ósea del hueso temporal, pero superior en cuanto a la información que proporciona sobre partes blandas y líquidos, como los laberintos, nervio facial y ángulo pontocerebeloso. Por ejemplo el TAC no puede muchas veces clarificar la existencia de un colesteatoma que puede informar la RM.

   Permite obtención de imágenes en cualquier plano sin necesidad de mover al paciente. El estudio por RM se realiza de la siguiente forma:

    -   Cortes axiales  T1 y T2 de 2 a 3 mm. centrados en el oído medio.

   -  Cortes axiales eco de gradientes T2 CISS, 0´7-0´9 mm. de grosor con reconstrucciones multiplazos.

   -    Difusión de 3 mm.- de grosor en biplano, en técnica ecoplana (EPI) y si es posible en no EPI.

   -  Cortes axiales y coronales T1 tras inyección con contraste paramagnético de galodinio que produce un incremento de la señal, 2-3 mm. de grosor, si es necesario con saturación de la grasa.

   -  Cortes axiales y coronales tardíos, se toman 45 minutos después de la inyección de galodinio para diferenciar colesteatoma de tejido fibroso que puede realzarse tardíamente a diferencia del colesteatoma que nunca se realza.

                    

   Otras técnicas de imagen.

   Existen otras técnicas de estudio de imagen del oído con algunas aplicaciones específicas en algunas patologías óticas determiandas.

   Gammagrafia. Permite estudiar la captación de un sisótopo radioactivo. Se utiliza la gammagrafía con tecnecio-99m o con galio. Puede resultar util en la otitis externa necrosante o en la pretrositis.

   Arteriografía. Muy útil para valorar el comportamiento y extensión local de algunos tumores muy vascularizados o malformaciones arteriovenosas. Esta técnica se ha visto desplazada por la angiorresonancia magnética que obtiene imagenes por sustracción digital y evita el riesgo asociado a una exploración con contrastes intravenosos.