A Cefaléia Crônica Diária

A Cefaléia Crônica Diária constitui 40% dos casos atendidos em consultório. É uma dor de difícil tratamento.

Em 1963, Ostfeld, em seu trabalho, sugeriu que a migrânea e a cefaléia de contração muscular poderiam evoluir para Cefaléia Crônica Diária, mas, apenas em 1982, esta passou a ser classificada como um tipo distinto de cefaléia (Mathew et al). Já em 1987, descreveu-se uma maior excreção do vírus Epstein-Barr associada a uma cefaléia diária e persistente.

1. ETIOLOGIA

Segundo estas pesquisas acredita-se que a Cefaléia Crônica Diária advenha de (segundo Mathew) :

1. a.    Enxaqueca mal tratada: o abuso de analgésicos pode "atrofiar" o sistema analgésico próprio do organismo (Sistema Opióide), o que leva a dependência. Após algum tempo, porém, estas drogas não mais exercem seus efeitos. A solução neste caso é a interrupção do uso na tentativa de recuperar o sistema opióide.
2. b.    Cefaléia do tipo Tensional Crônica, que pode, por sua vez, decorrer da cronificação da Cefaléia Tensional Episódica.
3. c.    Cefaléia nova persistente diária de início súbito
4. d.    Infecção viral : sendo que esta ainda permanece como um item questionável.

Seguindo este raciocínio, Mathew (1990) fez um seguimento de 6 meses em pacientes, constatando que 76% obtiveram melhora significativa após o abandono dos analgésicos e a conseqüente recuperação do sistema analgésico central. No seguimento a longo prazo, 1/3 dos casos eram intratáveis, necessitando de analgésicos para o alívio da dor. Nestes, havia uma maior incidência de alterações psicológicas e comportamentais, sendo necessário incluir no tratamento o acompanhamento de um psiquiatra.

Nas 3 etiologias deve-se considerar se há ou não o abuso medicamentoso, já que o paciente pode evoluir para Cefaléia Crônica Diária em 2 situações:

• se faz uso excessivo de analgésicos por falta de orientação médica;
• se não faz um tratamento profilático adequado.

2. SINTOMATOLOGIA

Trata-se de uma dor de cabeça em que há 15 ou mais crises por mês, evoluindo, em determinados casos, para uma dor contínua (que não pára em hipótese alguma) que oscila de uma intensidade fraca até muito forte.

No caso da Cefaléia do tipo Tensional tem-se:

• Episódica: episódios recorrentes de cefaléia com duração de minutos a dias. A dor é tipicamente em pressão ou aperto, de intensidade leve a moderada, bilateral, não piorando com a atividade física; fotofobia ou fonofobia podem estar presentes em menor grau que na migrânea, não há náusea. Tratamento é feito com analgésicos.
• Crônica: exceto na freqüência é semelhante a anterior, devendo ocorrer pelo menos 15 dias por mês durante 6 meses para ser rotulada de crônica.

3. TRATAMENTO

As melhores drogas são os antidepressivos tricíclicos, principalmente os inibidores de recaptação de serotonina, uma vez que é a serotonina que faz a estimulação das células endorfinérgicas, determinando, assim, a liberação de endorfina e bloqueando a passagem da dor para o SNC.

Não se pode falar em cura de uma Cefaléia Crônica Diária, mas apenas em melhora. Os casos de cura descritos ocorrem após um longo período de tratamento, entre 10 e 15 anos, diferente de outros tipos como a migrânea e a cefaléia tensional crônica que se resolvem em média em 2 a 4 anos.

São usados:

1. 1.    Amitriptilina (25 e 75 mg) : causa uma série de efeitos colaterais como boca seca, prisão de ventre, diminuição da lubrificação vaginal (dificultando relação sexual), pelo seu efeito anticolinérgico. Por este motivo o tratamento deve ser iniciado com 1/4 de comprimido durante 4 dias, 1/2 comprimido durante 4 dias, e daí se o paciente tolera bem passar para 1 comprimido por dia. Se não tolera bem fica com a mesma dose até se adaptar.
2. 2.    Nortriptilina (10, 25, 50 e 75 mg) : a vantagem desta droga é a maior disponibilidade de dosagem, além de apresentar um maior efeito anticolinérgico. Uma dose de 50 mg de Nortriptilina corresponde a uma de 25 mg de Amitriptilina.
3. 3.    Ambos os medicamentos são contra indicados em pacientes prostáticos porque podem causar retenção urinária.

O tratamento profilático é feito de acordo com o tipo de cefaléia existente e que pode evoluir para Cefaléia Crônica Diária :

1. a.    Migrânea Transformada: propanolol, ami/nortriptilina, sendo que, nestes casos, o tratamento não é muito eficaz
2. b.    Cefaléia do tipo Tensional Crônica: nortriptilina é eficaz no tratamento e também mais indicada pelo menor efeito colateral que a amitriptilina.
3. c.    Cefaléia diária persistente de início súbito: não se conhece um tratamento efetivo.
4. d.    Hemicrânia Contínua: considerada como antecessora de Cefaléia Crônica Diária por Silberstein et al (1994), deve ser tratada com Indometacina, apesar de serem raros os casos relatados e de alguns não responderem bem ao medicamento.