A cirurgia como tratamento
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As crises epilépticas são produzidas por uma actividade eléctrica anormal do
cérebro.
A remoção cirúrgica das áreas cerebrais responsáveis pelas crises iniciou-se há cerca de 50 anos. No entanto, com as novas técnicas cirúrgicas e com novos métodos para identificar as áreas a remover, c
ada vez mais se fazem operações bem sucedidas.
A cirurgia pode ser praticada em crianças e adultos, mas não serve para todas as
pessoas com epilepsia ou para todas que têm mau controlo das crises.
Para decidirem se a pessoa beneficia com a cirurgia, os médicos pretendem saber:
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Os ataques são realmente crises epilépticas? |
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Foi tentado um controlo medicamentoso exaustivo? |
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O tipo de crises pode melhorar com a cirurgia? |
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Os benefícios ultrapassam os riscos da cirurgia? |
Há questões individuais, levando a diferentes respostas para cada pessoa, baseadas na
história individual e familiar,
nos exames neurológico e mental, nos meios auxiliares de diagnóstico,
bem como numa bateria de testes pré-cirúrgicos.
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Tipos de Cirurgia
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Com excepção do implante vagal todos os tipos de cirurgia envolvem o cérebro.
De um modo geral podem ser feitos dois tipos de cirurgia:
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Remoção da área cerebral responsável pela produção de crises. |
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Interrupção das vias nervosas ao longo das quais se espalham os impulsos que transmitem as crises. |
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Lobectomia
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As crises iniciadas numa ou mais áreas independentes do cérebro são
conhecidas como crises parciais, com uma sintomatologia dependente do local do cérebro onde se originam.
O cérebro está dividido em áreas chamadas lobos: frontais, temporais, parietais e occipitais.
Existem dois de cada um destes lobos, situados de cada lado do cérebro. A operação destinada a remover todo ou parte de um destes lobos é chamada lobectomia.
Este tipo de cirurgia pode ser praticado quando uma pessoa tem crises que se iniciam sempre no mesmo lobo, desde que não seja lesada nenhuma função vital.
Algumas vezes não é necessário remover inteiramente um lobo, a cirurgia limita-se a retirar apenas o local onde se situa o foco epiléptico.
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Hemisferectomia
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A lobectomia remove uma pequena área cerebral. No entanto, em casos mais raros, as crianças podem ter uma lesão cerebral grave envolvendo uma metade do cérebro, a qual provoca crises incontroláveis e paralisia do corpo do lado contrário.
Quando isto acontece, encara-se a possibilidade de efectuar uma operação mais extensa, chamada hemisferectomia, a qual remove quase um dos lados (hemisfério) do cérebro.
Parece impossível que alguém possa funcionar apenas com uma das metades do cérebro mas, nas crianças, a metade que fica toma conta de algumas das funções da parte removida.
No entanto, produz-se fraqueza e perda de alguns movimentos na metade oposta do corpo, bem como perda da visão periférica.
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Calosotomia
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Este tipo de intervenção corta a ponte onde passam as fibras que conectam uma metade cerebral com a outra (corpo caloso) impedindo a difusão da crise.
Podem responder a este tipo de cirurgia as crises atónicas,
as quais afectam ambos os lados do cérebro,
não existindo nenhuma área susceptível de remoção.
Nalgumas crises focais que se generalizam,
quando o foco não é acessível a remoção ou existem focos bilaterais,
também se pode tentar este tipo de cirurgia.
As crises não cessam inteiramente com este tipo de cirurgia,
pois continua a haver actividade epiléptica num ou noutro lado do cérebro,
mas os seus efeitos tornam-se menos graves.
Frequentemente a calosotomia é praticada em duas fases.
A primeira intervenção separa parcialmente os dois hemisférios
cerebrais poupando algumas conexões entre eles.
Se as crises param, não se fazem mais cirurgias.
Se continuam, alguns médicos advogam uma segunda intervenção destinada a separar completamente os dois hemisférios cerebrais.
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| Resseções subpiais múltiplas |
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Algumas crises originam-se ou difundem-se em partes do cérebro responsáveis por funções de linguagem ou de movimentos.
A remoção destas áreas pode levar a perda da linguagem ou paralisias.
Uma técnica, chamada resseções subpiais múltiplas, pode ser usada nestas situações.
Consiste em praticar pequenas incisões no cérebro impedindo a difusão dos impulsos responsáveis pelas crises. Esta técnica pode praticar-se isoladamente ou associada à lobectomia.
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Exames pré-cirúrgicos
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No período precedendo qualquer cirurgia da epilepsia fazem-se os exames necessários para se poder avaliar criteriosamente a situação em causa.
Destinam-se a assegurar o sucesso da intervenção e a que esta não vá lesar nenhuma função cerebral importante.
A maioria dos testes destina-se a avaliar a zona onde se iniciam as crises; outras vezes empregam-se para identificar as zonas onde residem a linguagem ou a memória, as quais têm de ser evitadas pela cirurgia.
Os exames a empregar dependem do tipo de intervenção e da informação que cada um deles fornece. Os seguintes são os mais usados antes de se tomar a decisão de intervir cirurgicamente:
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O Electroencefalograma (EEG) regista a actividade eléctrica cerebral e identificar as áreas cerebrais onde as crises ocorrem.
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A Ressonância Magnética Nuclear (RMN) dá imagens do cérebro, identificando vários tipos de
lesões,
mormente cicatrizes ou lesões resultantes de um deficiente desenvolvimento cerebral.
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Registo video-EEG simultâneo, prolongado, destinado a identificar o(s) tipo(s) de crise(s)
e o seu local de origem.
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Testes neuropsicológicos incluindo o quociente de inteligência, a memória, a linguagem,
os quais documentam áreas de défice funcional, a lateralização da linguagem e
predizem a existência de possíveis defeitos produzidos pela cirurgia.
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Exame psiquiátrico destinado a avaliar alterações mentais e as motivações da pessoa referentes à cirurgia.
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Teste de Wada, consistindo na injecção intracarotídea de amital sódico, destinando-se a localizar os centros da memória e da linguagem.
O medicamento é injectado numa das artérias que se dirigem ao cérebro, anestesiando, durante um curto espaço de tempo, um dos hemisférios cerebrais, durante o qual se testam a linguagem e a memória no hemisfério acordado.
Seguidamente adormece-se este último e examinam-se as funções do primeiro hemisfério.
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A Tomografia de emissão de positrões (PET) pode, em certos casos, ajudar a identificar o local onde as crises se originam, medindo como as diferentes partes do cérebro utilizam a glucose, o oxigénio ou outras substâncias.
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A Tomografia computorizada de emissão de fotões (SPECT) pode identificar o local
de origem das crises medindo o fluxo sanguíneo.
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Algumas vezes, mesmo após a realização dos exames acima descritos, podem ser necessárias mais informações
para se poder reconhecer a área epiléptica, devido a esta não ter sido identificada pelos eléctrodos colocados na superfície do crânio.
Nestes casos podem ser necessárias duas operações diferentes.
Na primeira colocam-se eléctrodos no próprio cérebro ou sobre ele chamados profundos ou subdurais; após isso, o doente permanece no hospital sendo os eléctrodos ligados por fios a um aparelho de electroencefalografia.
As crises são registadas directamente do cérebro, simultaneamente em vídeo e EEG. Designa-se este processo por electrocorticografia.
O cérebro pode ser estimulado por impulsos eléctricos suaves conduzidos pelos eléctrodos, permitindo a identificação das áreas que controlam a linguagem, os movimentos ou as sensações.
Por outro lado pode registar-se a actividade eléctrica anormal, a qual permite fazer um mapa da área a remover (foco epiléptico).
Se este exame mostra a existência de uma única área, passível de uma remoção sem problemas,
praticar-se-á uma segunda operação, a qual removerá os eléctrodos bem como a área afectada. Caso contrário, a segunda intervenção limitar-se-á a retirar os eléctrodos.
Por vezes, todos estes procedimentos apontam a cirurgia como o tratamento a aconselhar.
Outras vezes não dão a necessária informação e os médicos podem decidir não recomendar a cirurgia.
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Eléctrodos profundos
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Grelha de eléctrodos subdurais
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A Operação
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O sucesso da cirurgia da epilepsia depende de uma selecção cuidadosa dos doentes, bem
como da existência de equipas médicas e cirúrgicas experientes.
A intervenção pode demorar várias horas.
Os cirurgiões localizam e removem a área cerebral previamente identificada como a
responsável pelas crises, ou então seccionam cuidadosamente as fibras nervosas que
unem as duas metades do cérebro, se este tipo de operação está indicada,
ou fazem as incisões necessárias às resseções subpiais múltiplas.
O registo de EEG durante a cirurgia pode ajudar o cirurgião a fazer um mapa exacto da área a remover.
O cérebro pode ser estimulado com impulsos eléctricos suaves durante
a operação de molde a podem identificar-se as áreas que controlam a linguagem, os movimentos e as sensações.
Algumas vezes toda a operação é feita com o doente acordado sob anestesia local,
o que é possível pelo facto do cérebro não ser sensível à dor.
Depois da operação o enfermo fica cerca de uma semana no hospital, após o que continua a recuperação em casa, retomando paulatinamente a sua actividade normal.
Habitualmente recomenda-se manter a medicação anti-epiléptica durante
mais um a dois anos, mas algumas pessoas podem
mantê-la indefinidamente para controlarem eficazmente as suas crises.
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Benefícios e riscos
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Lobectomia
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Conquanto existam riscos para todos os procedimentos cirúrgicos,
incluindo a colocação de eléctrodos profundos e grelhas,
a maior parte da cirurgia da epilepsia é relativamente segura.
O sucesso da cirurgia da epilepsia depende do tipo da intervenção praticada, podendo
ser previsível pelos exames pré-cirúrgicos.
No caso das lobectomias temporais 65 a 85% dos doentes ficam livres de crises.
As complicações surgem em 4% das intervenções e dependem do tipo de cirurgia praticado.
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Calosotomia
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O risco de complicações ronda os 20%. As crises generalizadas podem parar
ou reduzirem-se substancialmente;
as crises generalizadas tónico-clónicas e as crises atónicas, para as quais esta intervenção está indicada,
têm os seus próprios riscos, pelo que a decisão de intervir deve ter em conta este facto.
As crises parciais provavelmente continuarão.
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Hemisferectomia
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Os centros especializados que praticam esta intervenção, consistindo na remoção
de uma metade ou
quase uma metade do cérebro, têm excelentes resultados.
No entanto, ela acarreta mais riscos que os outros tipos de intervenção.
As crianças sujeitas a uma hemisferectomia continuam a ter perda da função
do lado do corpo oposta ao da intervenção.
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Planeamento
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Embora seja importante, para o tratamento da epilepsia,
uma boa comunicação entre o médico e o doente,
este aspecto é mais relevante quando se encara a possibilidade de cirurgia da epilepsia.
Conquanto a cirurgia da epilepsia seja cada vez mais comum, mais segura
e mais eficaz, não deixa de ser uma intervenção cirúrgica no cérebro.
O paciente e a sua família devem ter uma noção realística dos benefícios,
dos riscos e das probabilidades
de um controlo total ou parcial das crises.
Há a possibilidade de existirem efeitos físicos ou emocionais após a cirurgia,
as pessoas podem ficar desapontadas
se as crises não param completamente
ou se têm de continuar a tomar a medicação,
nem que seja durante uns tempos, após a cirurgia.
Geralmente quando as crises param, ou surgem raramente,
há um sentimento de satisfação ou alegria,
mas algumas pessoas podem deprimir-se; pode ser d
ifícil ter novas expectativas ou alguém ajustar-se a ser uma pessoa
sem crises após ter vivido muito tempo com elas.
Na maior parte dos casos estas reacções são temporárias.
Tal como os outros aspectos relacionados com a cirurgia da epilepsia,
podem ser melhor encaradas
se o doente e a família dialogaram com a equipa multidisciplinar,
incluindo neurologistas,
neurocirurgiões,
neuropsicólogos,
psiquiatras,
enfermeiras.
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Centros onde se pratica a cirurgia da epilepsia
EUROPA
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Hospital de Santa Maria
Hospital Egas Moniz
Hospitais da Universidade de Coimbra
Hospital Geral de Santo António
Hospital Pedro Hispano |
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