SOROCABA / SP - quinta-feira, 23 de novembro de 2017

ASTROCITOMAS - GLIOBLASTOMAS

ASTROCITOMAS - GLIOBLASTOMAS


OLIGODENDROGLIOMAS, EPENDIMOMAS

 

 

GLIOMAS - 

O termo glioma é usado para tumores originados em células da glia: astrocitomas, glioblastomas, oligodendrogliomas e ependimomas.

 

ASTROCITOMAS
Variam de aspecto e comportamento biológico conforme o local de origem no SNC.

Classificação da OMS dos Astrocitomas   

ASTROCITOMAS  DIFUSOS

São tumores comuns em adultos, com pico de incidência na meia idade.

Aspecto macroscópico.

Situam-se na substância branca de um dos hemisférios cerebrais. São mal delimitados, mesclando-se imperceptivelmente com o tecido nervoso em volta. Geralmente é impossível definir onde acaba o tumor. Nunca são encapsulados.
A cor é geralmente branca ou cinzenta, mas não raro há cistos com conteúdo líquido, áreas de necrose (amareladas), ou de hemorragia (vermelhas), em especial na parte interna do tumor.
A consistência parece-se com a do tecido nervoso normal (mas pode ser mais firme ou mais mole).

Aspecto microscópico.

Os astrocitomas têm aspecto variável segundo o grau de diferenciação.

Os tumores bem diferenciados são constituídos por células que lembram astrócitos normais ou patológicos. Os astrócitos neoplásicos podem ser:

  • a) fibrilares, quando produzem muitas fibrilas gliais. Astrocitomas fibrilares são tumores de baixa celularidade, geralmente poucas atipias, e podem até confundir-se com uma área de gliose. As células têm prolongamentos filamentosos, e o espaço entre as células é preenchido por uma trama fibrilar.

 

  • b) protoplasmáticos, quando produzem poucas fibrilas gliais. Têm maior celularidade que os fibrilares e os prolongamentos celulares são curtos. Não raro apresentam pequenos cistos contendo material amorfo basófilo entre as células.

 

 

Estes vários padrões podem ocorrer em diferentes áreas do mesmo tumor. É raro que um astrocitoma cerebral seja histologicamente homogêneo.
Os astrocitomas difusos bem diferenciados são considerados como grau II de malignidade pela OMS.


Os astrocitomas menos diferenciados são denominados astrocitomas anaplásicos (grau III de malignidade), e os mais malignos, glioblastoma multiforme (grau IV).

 

 

GLIOBLASTOMA   MULTIFORME

Corresponde a astrocitoma difuso com máximo grau de malignidade. A localização e incidência etária são as mesmas dos astrocitomas difusos de baixo grau. Um glioblastoma pode originar-se através de malignização de um astrocitoma difuso pré-existente ou já se iniciar como tumor de alto grau.

 

Aspecto macroscópico

O glioblastoma apresenta-se como massa expansiva mal delimitada na substância branca de um hemisfério cerebral. Necrose é muito comum e pode envolver a maior parte do tumor. Pode haver formação de cistos e/ou hemorragia.


Há comumente edema peritumoral e desvio da linha média, com hérnias. Em alguns casos o tumor infiltra o corpo caloso, passando ao hemisfério contralateral (tumor em asa de borboleta).

 

Aspecto microscópico

 

São critérios fundamentais para o diagnóstico:

 

1)    Atipias celulares.  

As células nos glioblastomas são astrócitos em graus variados de diferenciação.

Os menos diferenciados são pequenos, com citoplasma escasso e poucos prologamentos curtos.

Alguns têm dois prolongamentos bipolares, lembrando os glioblastos, células embrionárias do tubo neural que dão origem aos astrócitos e outras células gliais.

Além disso, pode haver células dos mais variados tamanhos e formas, inclusive células gigantes multinucleadas.

 

2)    Mitoses são facilmente observadas.

Algumas são atípicas (tripolares, tetrapolares, desalinhamento de cromossomos na placa metafásica, etc).

 

3)    Proliferação vascular.  

Constitui uma feição extremamente importante do glioblastoma. Há aumento do número de capilares, tanto no tumor como no tecido nervoso em volta.

São capilares proeminentes, cujo aspecto pode lembrar glomérulos renais, sendo por isto denominados pseudo-glomérulos

As células endoteliais destes capilares são numerosas e com núcleos tumefeitos. É muito comum trombose nestes vasos anômalos, que é responsável em parte pela necrose.


Esta proliferação é atribuída à secreção pelas células neoplásicas de fatores de crescimento que atuam sobre o endotélio (fatores angioproliferativos).

Estes, aumentando o número de vasos, favorecem a irrigação e, portanto, o crescimento do tumor. Por isto, proliferação vascular é sinal de alta malignidade.

 

4)    Necrose coagulativa.

 Pode ser extensa a ponto de envolver quase todo o tumor. Há áreas necróticas menores, de contornos geográficos, em cuja periferia as células neoplásicas estão concentradas e dispostas em paliçada. A isto denomina-se necrose em pseudo-paliçada.

A estes elementos, é importante acrescentar a capacidade infiltrativa das células tumorais, própria dos astrocitomas difusos de qualquer grau.

O tumor é mal delimitado e as células neoplásicas se misturam com as normais. Isto é importante para diferenciar o glioblastoma de metástases, que são quase sempre bem delimitadas.

Na periferia do glioblastoma as células neoplásicas podem concentrar-se em volta de neurônios, ou podem avançar pela leptomeninge, entrando no tecido nervoso pelos espaços de Virchow-Robin.

Numa biópsia cerebral que não tenha atingido o tumor, o diagnóstico pode ser possível pela observação de células neoplásicas em torno de pequenos vasos corticais.

 

Clínica

O glioblastoma é um tumor muito grave, de crescimento rápido. A história clínica é de poucos meses.

O quadro caraceriza-se por:

  • 1) Síndrome de hipertensão intracraniana (cefaléia, vômitos em jato, edema de papila);

 

  • 2) Sinais de localização conforme a área atingida (hemiparesias, parestesias, afasias, hemianopsia).

 

 

  • 3) Crises convulsivas em paciente adulto não epiléptico devem sempre levantar suspeita de tumor intracraniano.

 

O tratamento é cirúrgico e visa a retirada da maior quantidade possível de tumor para descomprimir o cérebro e aliviar a hipertensão intracraniana.

É quase sempre impossível a retirada total, devido à má delimitação e às graves seqüelas da ablação de áreas funcionantes. Usa-se radioterapia como adjuvante. Quimioterapia tem pouco efeito.

O prognóstico de glioblastomas ainda é péssimo, porque o tumor inevitavelmente recidiva.

A sobrevida dificilmente ultrapassa 6 meses a 1 ano após o diagnóstico.

Relação  entre  astrocitomas  e  glioblastomas.

Os glioblastomas são astrocitomas difusos de alto grau de malignidade.

No mesmo tumor é comum haver áreas de astrocitoma bem diferenciado que fazem transição para glioblastoma.

Geralmente as áreas mais malignas estão na profundidade.


Também é comum que um astrocitoma de hemisfério cerebral evolua no decorrer do tempo para um glioblastoma, por aparecimento de clones de células menos diferenciadas.

 

A principal limitação da graduação é a variabilidade de um tumor em áreas distintas.

Uma amostra classificada como grau II não afasta a possibilidade de grau III ou IV em outras áreas.

Por isto é essencial ampla amostragem do material enviado para exame anátomo-patológico, e se possível, exame de todo o material.
Também é essencial que todo o material seja enviado para um só laboratório.

Partes de um mesmo tumor enviados a patologistas diferentes podem levar a resultados discordantes, devido à variabilidade intrínseca da neoplasia.

 

 

ASTROCITOMAS  PILOCÍTICOS

 

Os astrocitomas pilocíticos comportam-se de forma totalmente diferente dos astrocitomas difusos.


São tumores de evolução lenta e passíveis de extirpação cirurgica, com cura em até 90% dos casos.


Predominam largamente na primeira e segunda décadas, com rápido decréscimo nas seguintes.

 

Localização.

Estão localizados mais freqüentemente no cerebelo, e mais em hemisférios cerebelares que no vermis. 

Outros locais comuns são a região hipotalâmica e as vias ópticas e, menos comumente, nos hemisférios cerebrais.

 

Macroscopia.  

São tumores bem delimitados e geralmente císticos.

O cisto contém líquido amarelado. Na parede do cisto há uma área mais saliente, onde a neoplasia é mais espessa. Contudo, jamais há cápsula.

Histologicamente, são bem diferenciados, com baixa celularidade. Seu aspecto difere do dos astrocitomas difusos. 

Geralmente, coexistem dois padrões histológicos básicos, mas pode haver só um ou outro.

 

  • Padrão pilocítico, em que as células têm longos e finos prolongamentos que se dispõem em feixes, como uma cabeleira.  Não raro são observadas estruturas hialinas, chamadas fibras de Rosenthal, que lembram pequenas cenouras, entre os prolongamentos celulares.

 

  • São de grande valor diagnóstico, embora possam também ser encontradas em gliose de longa duração, como em volta de craniofaringiomas.
  • Padrão protoplasmático, com microcistos situados entre as células neoplásicas (degeneração microcística).


Nos astrocitomas pilocíticos  praticamente nunca há transformação maligna para glioblastoma e o prognóstico é bom após cirurgia.

Radioterapia não é empregada porque o tumor é de crescimento muito lento.

 

 

ASTROCITOMAS  DO  TRONCO  CEREBRAL.

 

Astrocitomas podem surgir no tronco encefálico, em especial na ponte. Ocorrem principalmente na infância.

Macroscopicamente, são massas difusamente infiltrativas, que se misturam imperceptivelmente com o tecido nervoso normal, separando mais que destruindo estruturas.

A ponte aumenta de volume, tomando aspecto ‘hipertrófico’.

 

Histologicamente, o tumor pode corresponder ao tipo difuso ou ao pilocítico, vistos acima.

Se for um astrocitoma difuso, pode apresentar, especialmente na sua região central, áreas de anaplasia semelhantes ao glioblastoma.

Independente do tipo, astrocitomas do tronco são tumores de mau prognóstico devido ao caráter inoperável.

Exemplificam bem o fato de que no sistema nervoso tumores bem diferenciados e de crescimento lento podem comportar-se de forma maligna, isto é, levam à morte do paciente, se estiverem em topografia cirurgicamente inacessível.

Radioterapia pode retardar o êxito letal, mas nunca curar o tumor.


 

OLIGODENDROGLIOMAS

 

São tumores de hemisfério cerebral de adultos, com incidência menor que os astrocitomas e glioblastomas.

Macroscopicamente, formam massas acinzentadas, geralmente melhor delimitadas que os astrocitomas. Calcificações são comuns.

O aspecto histológico é característico. São formados por oligodendrócitos, que são células pequenas, com núcleo redondo e citoplasma claro, geralmente com halo vazio em volta do núcleo (aspecto em ovo frito).

A impressão é de regularidade. Os vasos são delicados, com ramificação dicotômica, e formam uma trama comparada a tela de galinheiro. Geralmente não se observa a proliferação endotelial característica dos glioblastomas.

 

Prognóstico.

Embora sejam relativamente bem delimitados e histologicamente diferenciados, tendem a recidivar após a retirada cirúrgica, já que esta só raramente pode ser completa.

O grau de malignidade dos oligodendrogliomas comuns é grau II da OMS, e pode aumentar nas recidivas, passando a grau III, ou oligodendroglioma anaplásico.

 

EPENDIMOMAS

São neoplasias de células ependimárias, portanto em relação topográfica com os ventrículos.

Podem originar-se nos ventrículos laterais ou no IVº ventrículo.
A distribuição etária é ampla, indo de crianças até a idade adulta.

Macroscopicamente, os ependimomas formam massas acinzentadas, bem delimitadas, que podem ter aspecto em couve-flor (papilífero), e fazer saliência no interior do ventrículo, mas infiltram o tecido cerebral adjacente.

 

Histologicamente, as células são geralmente bem diferenciadas e uniformes. Tendem a arranjar-se radialmente ao redor de vasos, aos quais lançam um prolongamento. Os núcleos ficam a certa distância do vaso, deixando um halo anucleado (róseo) perivascular (pseudorosetas perivasculares).

Em aumento fraco isto dá ao tumor um aspecto malhado (alternância de áreas ricas e pobres em núcleos), comparado a pele de leopardo

Pode também haver rosetas com centro vazio, chamadas rosetas verdadeiras ou de Flexner, que reproduzem estruturas normais formadas por células ependimárias nas proximidades dos ventrículos ou do canal central da medula.

 

Prognóstico.

Os ependimomas têm tendência a repetidas recidivas pós-cirúrgicas e o prognóstico final é sombrio. Ependimomas comuns são grau II da OMS e há ependimomas anaplásicos, considerados grau III.