ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO
INTRODUÇÃO
Algumas pesquisas demonstraram que quando as pessoas entendem os problemas e mecanismos causadores de sua dor o tratamento será mais eficiente, principalmente porque a participação e a colaboração do paciente são fundamentais para a cura.
Este informativo tem como objetivo auxiliá-lo a entender melhor o seu problema.
A COLUNA ESPINHAL
A coluna espinhal liga o crânio às pernas e é formada basicamente pelas vértebras, que são estruturas ósseas rígidas, pelos discos intervertebrais e ligamentos.
Em seu interior está localizada a medula espinhal e as raízes nervosas.
Além da função essencial de conter e proteger a medula, a coluna também atua proporcionando movimento ao corpo.
A parte mais superior da coluna é chamada de “cervical” e é formada por sete vértebras.
Estas vértebras são identificadas pela letra “C” de cervical seguida do seu número de um a sete.
Já a porção mais inferior da coluna é chamada de “lombar” sendo composta, na maioria das vezes, de cinco vértebras.
Estas vértebras são indicadas pela letra “L” de lombar seguida do seu número de um a cinco. A estenose da coluna lombar ocorre mais freqüentemente entre a quarta e a quinta vértebras (L4-L5).
Os discos são estruturas macias, gelatinosas e elásticas e ficam localizados entre as vértebras e sua flexibilidade confere mobilidade às vértebras permitindo que a coluna se movimente como um todo.
Eles também atuam amortecendo choques e pancadas
Existem ainda os ligamentos ao redor do canal que conectam todos os componentes da espinha entre si e conferem maior resistência ao conjunto.
ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL
Estenose do canal vertebral é o estreitamento ou redução de diâmetro do canal por onde passa a medula e os nervos espinhais.
Esta redução de tamanho pode ser congênita, quando a pessoa já nasce assim, ou adquirida, isto é, ocorre com o passar dos anos e está ligada ao envelhecimento natural e também ao uso, desgaste diário e traumatismos freqüentes na coluna.
À medida que envelhecemos alterações degenerativas (desgastes) ocorrem naturalmente na nossa coluna.
Pode ocorrer crescimento exagerado dos ossos formando os chamados osteofitos que são popularmente conhecidos como “bicos de papagaio”.
Outra alteração freqüente é o crescimento e espessamento (hipertrofia) do ligamento amarelo que se localiza ao redor da medula.
Além disso, o disco intervertebral pode deslocar-se em direção ao canal formando a chamada hérnia de disco.
Todas estas alterações contribuem para a redução dos espaços da coluna podendo causar pressão sobre a medula e/ou nervos espinhais, ou seja, ocorre a “estenose do canal vertebral”.
A pessoa começa a sentir dor.
À medida que a pressão aumenta os nervos começam a ficar inchados, então a dor piora até tornar-se insuportável incapacitando a pessoa para a realização das tarefas do dia a dia.
SINTOMAS
A compressão que ocorre devido à diminuição de calibre do canal vertebral leva ao inchaço dos nervos e veias da região.
Este inchaço interfere na condução de impulsos nervosos através das raízes nervosas e também do sangue através das veias, especialmente quando a pessoa caminha.
Os sintomas inicialmente são brandos e não causam transtornos ao paciente. Mas ao longo dos anos têm tendência a se agravar.
Pessoas com estenose congênita começam a apresentar sintomas mais cedo, por volta dos 20 a 40 anos.
Já os pacientes com estenose adquirida geralmente desenvolvem sintomas na faixa dos 50 a 60 anos.
Os sintomas dependem da região da coluna que está comprometida.
Quando ocorre na região cervical a pessoa pode apresentar dor, dormência e fraqueza em braço ou até nos dois.
À medida que a doença avança pode desenvolver fraqueza também nas pernas e dificuldade para andar.
Quando a coluna lombar é que está com estenose o paciente pode queixar-se de dor lombar (costas), irradia para uma das pernas e então, vagarosamente, pode acometer as duas pernas.
Após caminhar certa distância ou permanecer em pé por algum tempo, o paciente refere enrijecimento e contração das panturrilhas, começa a mancar e pode até mesmo ter que parar de andar.
A dor pode vir acompanhada de dormência, sensação de queimação, formigamento e fraqueza nas pernas.
Melhora com o repouso.
Este conjunto de sintomas é chamado pelo médico de “claudicação neurogênica” e pode limitar muito a vida da pessoa.
No caso da estenose lombar o desconforto geralmente desaparece após 5 a 10 minutos de descanso, pois o repouso favorece o desinchaço dos nervos e veias.
Com o passar do tempo a pessoa vai reduzindo progressivamente a distância da caminhada e poderá ter que parar várias vezes para aliviar os sintomas.
Raramente alguns pacientes podem desenvolver a chamada síndrome da cauda eqüina.
Esta é uma condição grave podendo aparecer sintomas urológicos como retenção urinária (a urina fica presa e a pessoa não consegue urinar) e até paralisia das pernas.
Necessita de tratamento cirúrgico de urgência.
DIAGNÓSTICO
O neurocirurgião é capaz de fazer o diagnóstico de estenose do canal vertebral baseando-se nos sinais e sintomas apresentados pelo paciente, realizando um exame físico detalhado, concluindo a investigação com exames de imagem.
As radiografias, de modo geral, são os primeiros exames realizados.
Elas são importantes para afastar infecções, tumores e problemas no alinhamento da coluna.
A tomografia e a ressonância magnética são os exames que melhor complementam o estudo e fornecem todos os detalhes necessários para que o médico possa fazer um diagnóstico preciso e, com isso, indicar qual o melhor tratamento para cada paciente.
OPÇÕES DE TRATAMENTO
Várias opções de tratamento estão disponíveis para a estenose do canal vertebral, e elas podem ser subdivididas em duas categorias:
TRATAMENTO CONSERVADOR
Este termo tem sido utilizado para definir todo tratamento que não envolve cirurgia.
No início a maioria dos pacientes pode ser tratada de forma segura e eficaz modificando suas atividades cotidianas e utilizando alguma medicação para alívio da dor e diminuição da inflamação.
Analgésicos: para o período inicial de tratamento, narcóticos leves e relaxantes musculares podem ser administrados; eles não devem ser utilizados por mais do que duas a três semanas, quando então antiinflamatórios não esteróides devem ser instituídos, a menos que tenham contra-indicações.
Educação: postura correta, posições adequadas para dormir (deitar de lado com um travesseiro entre os joelhos, que devem estar semi-fletidos; uso de colchão firme), maneiras corretas de inclinar-se para frente, carregar pesos, pegar objetos no chão, etc.
Uso de colar cervical ou colete lombo-sacral sempre sob supervisão do médico.
Após o alívio dos sintomas recomenda-se o retorno progressivo às atividades habituais e início gradual de exercícios não vigorosos, como caminhadas e hidroginástica.
Entretanto, estas orientações não são absolutas e só o seu neurocirurgião poderá fazer um julgamento sobre qual tratamento é mais apropriado para o seu caso e qual não é recomendável.
Um programa de fisioterapia motora pode ser considerado.
Recomenda-se a avaliação de um fisioterapeuta, pois sua participação é fundamental.
A terapia inicial geralmente compreende:
Aplicações de calor superficial e massagem leve podem proporcionar conforto para o paciente, mas não têm valor terapêutico real.
Trações não são recomendadas.
O uso de injeções de antiinflamatórios na região da coluna (bloqueio ou infiltração) é controverso, mas pode ser útil em certos pacientes com sintomas leves ou moderados.
Estas injeções ajudam a reduzir a inflamação dos nervos espinhais e raízes nervosas contribuindo para controlar a dor.
Geralmente não mais do que três injeções por ano são recomendadas. Entretanto, essas manobras são de alívio temporário e os sintomas podem retornar quando o efeito da medicação passar.
Altas doses de vitaminas têm sido prescritas por alguns, mas faltam provas científicas do seu valor terapêutico.
Os efeitos naturais do envelhecimento que resultam em diminuição da massa óssea e diminuição da força e elasticidade dos músculos e ligamentos, não podem ser evitados. Entretanto, eles podem ser retardados.
Ao longo prazo, recomenda-se a manutenção do condicionamento físico.
Deve-se evitar o sedentarismo, a obesidade e o tabagismo, pois estes fatores aumentam a chance de recorrência de problemas na coluna.
Caso o tratamento conservador não ofereça alívio adequado seu médico pode recomendar o tratamento cirúrgico.
OPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO
Atualmente o tratamento cirúrgico é muito seguro.
O neurocirurgião é o médico com treinamento adequado no diagnóstico e tratamento de patologias da coluna vertebral.
Ele dispõe de materiais e equipamentos modernos que tornam o seu trabalho cada vez mais eficiente.
Um exemplo é o microscópio cirúrgico.
Possibilita as chamadas microcirurgias, que são operações extremamente precisas.
Um resultado cirúrgico satisfatório ocorre quando se utiliza uma técnica cirúrgica mais fina e meticulosa. Infelizmente, sem tratamento, a estenose do canal vertebral tem tendência a ser progressiva, ou seja, geralmente piora gradativamente e dura a vida toda.
Em alguns casos fisioterapia, medicamentos para dor e outras medidas “não-cirúrgicas” podem proporcionar um alívio satisfatório dos sintomas.
Mas, na maioria das vezes, este alívio é apenas temporário, pois existe uma compressão mecânica sobre a medula e também sobre os nervos.
Quando os sintomas continuam a progredir ou a dor torna-se intolerável o paciente passa a ter a vida cotidiana muito comprometida.
Os movimentos e a caminhada ficam limitados e restringem suas atividades.
Nesta situação a cirurgia para alargar o canal espinhal pode ser a melhor opção (a chamada cirurgia descompressiva).
Em estágios mais avançados da doença o paciente só melhora com a cirurgia. Então, quando houver uma indicação médica definida, não se deve adiar.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
As operações utilizadas para tratar a estenose da coluna cervical podem ser feitas tanto pela frente do pescoço quanto por trás.
Já as cirurgias tipicamente usadas para tratar a estenose lombar geralmente são realizadas por trás.
Elas incluem a laminectomia clássica, laminotomia e foraminotomia.
O objetivo da laminectomia é alargar o espaço do canal vertebral e remover a pressão sobre as estruturas nervosas aliviando a pressão sobre elas.
A pressão é a causa da dor e dos outros efeitos debilitantes da estenose. Na laminectomia o neurocirurgião retira a lâmina e o ligamento amarelo que estão comprimindo os nervos.
A operação pode ser realizada usando técnicas cirúrgicas tradicionais ou microcirúrgicas.
Também deve realizar uma foraminotomia que consiste em alargar o orifício por onde sai a raiz nervosa acometida reduzindo a pressão sobre ela e consequentemente aliviando a dor irradiada.
A laminotomia é quando se retira apenas parte da lâmina e do ligamento amarelo.
Para uma pequena parcela dos pacientes estes procedimentos necessitam ser complementados com uma fusão das vértebras, através de placas e parafusos. Mas, felizmente, a grande maioria necessita apenas do procedimento mais simples.
A recuperação após a cirurgia depende muito do estado geral de saúde do paciente e da extensão e tempo de duração da doença na coluna.
A cicatrização é um processo natural do corpo para restaurar os tecidos danificados, por isso o bom senso indica que quanto mais saudável o paciente mais rápida será sua recuperação.
A cicatrização é mais rápida quando o paciente apresenta um bom estado de saúde prévia, tem uma alimentação nutritiva e cumpre o repouso recomendado.
O cigarro leva ao enfraquecimento dos ossos e diminui o processo de cicatrização, então é altamente recomendável que o paciente fumante abandone o cigarro antes da cirurgia.
Nas operações de rotina o paciente fica hospitalizado apenas um ou dois dias após a cirurgia.
Em seguida vai para casa devendo ficar em repouso relativo, isto é, deve evitar esforços físicos por cerca de 10 a 15 dias.
Os pontos então são retirados. Após a cirurgia o paciente é capaz de voltar ao trabalho em cerca de seis semanas.
O tempo de recuperação está intimamente relacionado ao tempo da doença, ou seja, quando a cirurgia é realizada no início o paciente se recupera mais rápido. Quando a cirurgia é adiada e só é realizada quando os nervos já têm um comprometimento significativo a recuperação costuma ser mais demorada.
A fisioterapia tem um papel importante para acelerar e aperfeiçoar este processo.
Entretanto, o objetivo de todo o tratamento é proporcionar alívio dos sintomas e bem estar ao paciente para que ele possa retornar às suas atividades cotidianas de maneira saudável e prazerosa.