SOROCABA / SP - sexta-feira, 25 de julho de 2014

SÍNDROME VERTEBROBASILAR

INTRODUÇÃO

A Síndrome Vertebrobasilar é uma compressão de origem vascular gerando uma insuficiência vertebrobasilar rápida por compressão da artéria vertebral a nível cervical entre C1 e C7. A compressão pode ser por uma artrose cervical ou por um osteófito. Os sinais e sintomas são náuseas, sensação de desmaio, nistagmo, tontura, turvação visual, vertigens, tonturas e dão positivos nos testes de avaliação neurológica. A Manobra Funcional da artéria vertebrobasilar, Teste de Maigne, Teste de Dekleyn, Teste de Hautaut, Teste de Underburj e a Manobra de Haelbike positiva da o diagnóstico desta Síndrome.

A arteriosclerose é a causa mais comum desta Síndrome podendo evoluir para um AVC isquêmico por oclusão trombótica primária de um vaso ou a oclusão de um vaso por material de origem distante, um êmbolo (embolia). Esse tipo de AVC é definido como um déficit neurológico focal de inicio rápido e súbito de origem cerebrovascular mais duração inferior a 24 horas, havendo reversão completa do déficit ao normal é um AIT (Ataque Isquêmico Transitório).

CIRCULAÇÃO VERTEBROBASILAR

A artéria Vertebrobasilar é a principal artéria da ponte; junto á linha mediana de cada lado, ela fornece a cada uma das metades da ponte vários ramos circunferenciais, tanto curtos como longos. Os ramos paramedianos da porção superior da artéria basilar penetram no assoalho da fossa interpeduncular, irrigando, além da parte superior da base da ponte, de cada lado da linha mediana; a porção paramediana da metade superior do tegmento da ponte, depois de descerem pelo buraco cego da extremidade superior da fossa interpeduncular. De modo análogo, os ramos paramedianos que nascem da porção inferior da artéria basilar, junto ao ponto de fusão das duas artérias vertebrais, contornam o trecho inferior da base da ponte, penetrando pelo buraco cego inferior, isto é, pela extremidade cega superior da fossa mediana longitudinal que se estende entre as duas pirâmides. Estes ramos fornecem o sangue à porção paramediana do tegmento da metade inferior da ponte. Os dois terços externos da base e do tegmento são irrigados pelos pares de ramos circunferenciais longos e curtos.

A artéria cerebelar ínfero-anterior tem origem na metade inferior da artéria basilar. Antes de chegar ao cerebelo, esta artéria emite ramos destinados ao terço médio da porção superior o bulbo de cada lado, além de ramos que irrigam a base da ponte, próximo ao bulbo, via de regra, esta artéria também dá origem à artéria do labirinto ou do ouvido interno, a qual se dirige ao ouvido interno através do canal auditivo interno. As vezes, esta artéria é representada por um ramo da artéria cerebelar ínfero-posterior ou pela artéria basilar. A sua obstrução provoca surdez.

A artéria cerebelar superior nasce da artéria basilar, logo acima da sua bifurcação, que dá origem às duas artérias cerebrais posteriores. Estas artérias dirigem-se ao cerebelo, ao longo da junção ponto-mesencefálica, até o sulco ponto-cerebelar superior. Depois de formar uma ou duas alças, ela emerge deste sulco, ao longo da margem superior do cerebelo. Dentro do sulco, emite os ramos destinados ao pedúnculo cerebelar superior onde este passa pelo tegmento da porção superior da ponte. Outros ramos menores destinam-se aos colículos inferior da lâmina quadrigêmea e ao tegmento dorsolateral do terço inferior do mesencéfalo. Os territórios irrigados pela artéria comunicante posterior, assim como pelo tronco e pelos ramos (interpeduncular e coróide posterior) da artéria cerebral posterior. As artérias acima podem apresentar certo grau de variações, de modo que os seus territórios de irrigação variam um pouco, de um caso para outro. As superposições e variações dos territórios de irrigação podem ser devidas à presença de anastomoses.

Resulta aí que as síndromes clínicas correspondentes variam, apresentando diferenças em relação às dimensões das lesões de isquemia devidas à estenose, à embolia ou à trombose destes vasos.

SÍNDROMES DE ORIGEM CIRCULATÓRIA

Uma das artérias vertebrais pode apresentar hipoplasia ou agenesia. Neste caso, a artéria remanescente pode vir a ser comprimida durante determinadas posições da cabeça em virtude do seu trajeto, visto que ela contorna o otías, antes de penetrar na caixa craniana; por conseguinte, o fluxo de sangue do mesencéfalo é bruscamente interrompido. A permanência prolongada da cabeça em posição desfavorável durante o sono pode acarretar irrigação deficiente no território vertebrobasilar. Assim , por exemplo, a artéria vertebral direita sofre compressão na região occipital, quando a cabeça é fletida para trás e simultaneamente virada para o lado esquerdo. O paciente desperta neste caso com intensa sensação de vertigem, a qual persiste durante horas ou dias.

Portanto: em caso de hipoplasia ou estenose de uma das artérias de calibre normal for estrangulada a região vertebrobasilar receberá um fluxo insuficiente de sangue, resultando daí manifestações subjetivas, tais como vertigens, diminuição da acuidade auditiva e cefaléia; a persistência prolongada da deficiência circulatória manifesta-se por sinais objetivos, ou seja, por nistagmo, distúrbios da sensibilidade, distúrbios visuais e sinais piramidais, sobretudo nos casos que se acompanham de hipoplasia também das artérias comunicantes posteriores. O tronco cerebral pode receber um fluxo normal de sangue por via retrógrada, através das artérias carótidas internas e comunicantes posteriores, desde que o circulo arterial de Willis apresente permeabilidade normal. Esta circulação colateral é capaz de evitar as conseqüências mais desastrosas, desde que a oclusão das artérias vertebrais se processe lentamente.

O suprimento cerebral de sangue pode ser integralmente assumido pelas duas artérias vertebrais, ou por apenas uma delas, através do circulo arterial do cérebro (Willis), em caso de oclusão completa das duas artérias cerebrais anteriores. Todavia, a circulação geral do cérebro é sempre deficiente neste caso, em especial a circulação do tronco cerebral (Síndrome de desvio intracerebral).

Outra síndrome de desvio circulatório é o que se observa na oclusão da porção central da artéria subclávia. Para assegurar a circulação do braço afetado, é preciso que o sangue da artéria vertebral do lado oposto normal chegue até à artéria basilar, voltando de lá via artéria vertebral do lado afetado, em direção às artérias axilar e braquial. Esta síndrome também se manifesta por irrigação insuficiente do território vertebrobasilar (Síndrome de desvio da artéria subclávia).

A artéria basilar se bifurca, formando as duas artérias cerebrais posteriores; estas fornecem o sangue da parte interna basal dos lobos temporais e, sobretudo, dos lobos occipitais. A oclusão da artéria cerebral posterior pode resultar em isquemia e amolecimento do pólo occipital do cérebro, e portanto, em hemianopsia hormônima. A oclusão bilateral leva à amaurose, a não ser que se forme uma circulação colateral suficiente a partir da artéria cerebral média.

Citaremos duas síndromes que ocorrem no tronco cerebral, como a síndrome da porção dorsolateral do bulbo (síndrome de Wallenberg). A causa comum desta síndrome é a oclusão da artéria cerebelar ínfero-posterior ou da artéria vertebral. Sintomatologia:

instalam-se subitamente vertigens, nistagmo, náuseas e vômitos, disartria e disfonia, assim como soluço.

Síndrome de Dyerine (síndrome da porção medial do bulbo) - causa: trata-se geralmente de obstrução dos ramos paramedianos da artéria vertebral ou artéria basilar. A lesão é as vezes bilateral. - sintomatologia: paralisia flácida do nervo hipoglosso epsilateral; hemiplegia contralateral, hipoestesia tátil e diminuição da sensibilidade vibratória e postural.

Síndrome Vertebrobasilar com evolução para um AVC por um ataque isquêmico transitório (AIT)

Os acidentes vasculares encefálicos são definidos como um déficit neurológico focal de surgimento rápido conseqüente à doença cérebro vascular com duração maior que 24 horas. Os ataques isquêmicos transitórios são definidos como um déficit neurológico focal de início rápido ou súbito causado por doença cérebro vascular mas com duração inferior a 24 horas, havendo reversão completa do déficit ao normal. A história de início rápido ou súbito é essencial para se excluírem outros distúrbios neurológicos que também podem produzir sinais e sintomas focais (por exemplo, hematoma subdural, abscesso cerebral, tumor).

A etiologia de um déficit súbito ou rápido deve ser bem identificada para afastar outras causas de déficit neurológico como as epilepsias por exemplo. Uma vez feito o diagnóstico de AVE ou MT, precisa-se saber a natureza da doença vascular cerebral subjacente se foi por uma aterosclerose, lipoialinose, tromboembolia, vasculite, aneurisma sacular ou mal formação artério-venosa, para se organizar um plano terapêutico racional que só é possível saber após localização e natureza da doença cerebrovascular.

Os AVCs geralmente são divididos em duas classes: Os AVCs isquêmicos, que incluem os embólicos e os trombóticos, e os AVCs hemorrágicos que incluem as hemorragias cerebrais intraparenquimatosas primárias e as hemorragias subaracnóideas, que normalmente resultam, de ruptura de um aneurisma cerebral ou de um AVM.

A prevenção dos AVCs atualmente está se tornando possível através da identificação de fatores de risco, como hipertensão, fibrilação artrial, hiperlipemia, anticoncepcionais orais e degeneração mixomatosa da válvula mitral.

AVCs Isquêmicos

Confrontamos freqüentemente com dois tipos de AVCs isquêmicos: oclusão trombótica primária de um vaso e a oclusão de um vaso por material de origem distante (embolia). A fonte mais comum de material embólico é o coração. Outra fonte comum é o sistema arterial carotideo do pescoço.

Descrição Clínica

O déficit neurológico associado com embolismo caracteristicamente tem início súbito, com o déficit máximo ocorrendo no inicio; AITs antecedentes ocorrem em apenas uma pequena percentagem dos casos Ao contrário os AVCs trombóticos são freqüentemente precedidos por AITs com duração de poucos segundos ou minutos é sempre inferior a 24 horas.

Os AVCs trombóticos podem evoluir durante horas, dias, mas os déficits neurológicos de forma compassada com uma série de eventos súbitos, é chamado o Acidente Vascular em evolução.

Várias artérias cerebral do circulo de Willis podem ter oclusão e gerar síndrome e evoluir para um AIT. São as síndromes da artéria cerebral média, síndrome da artéria cerebral anterior, síndrome da artéria carotídea, síndrome cerebral posterior e a síndrome da artéria vertebrobasilar.

Artéria vertebrobasilar

As artérias vertebrobasilar e vertebral podem ser afetadas por uma estenose aterosclerótica, trombose, ou embolismo.

a) A doença dos ramos da artéria basilar geralmente manifesta-se através de disfunção na ponte ou cerebelar ou ambas. Dependendo do nível do comprometimento, a clínica pode incluir a associação de ataxia ipsilateral; hemiplegia contralateral, lesão do sétimo nervo ipsilateral periférico; oftalmoplegia internuclear; nistagmo, vertigens, náuseas e vômitos; surdez e zumbidos, mioclonia do palato e oscilopsia.

b) Oclusão ou estenose da artéria basilar geralmente origina sinais bilaterais, como quadriplegia, paralisia bilateral do olhar conjugado horizontal, coma ou a síndrome de eferentação (locked-in = "síndrome do cativeiro"). Estes sinais também podem ser produzidos por doença bilateral da artéria vertebral ou doença unilateral quando uma artéria vertebral é a fonte dominante do suprimento sanguíneo.

c) Oclusão ou estenose das artérias vertebrais intracranianas ou da artéria cerebelar postero-inferior são as lesões das estruturas do bulbo. Isto gera vários e complexos sintomas; o mais conhecido é a síndrome bulbar lateral, que consiste em nistagmo, vertigem, náuseas, vômitos, disfagia, rouquidão, hipoestesia da hemiface ipsilateral, ataxia ipsilateral, síndrome de Horner ipsilateral e hipoestesia térmica e dolorosa do lado contralateral do corpo.

A Avaliação Diagnóstica

A anamnese é o exame fisico da uma impressão clínica razoavelmente precisa. E fundamental distinguir as hemorragias dos infartos. Alguns exames de exploração diagnóstica devem ser feito para confirmar o diagnóstico, para o planejamento da terapêutica adequada.

1 - A TC (Tomografia Computadorizada) é o exame mais importante inicialmente, pois distingue facilmente as hemorragias dos infartos em praticamente todos os casos. Pode não mostrar infartos hemorrágicos.

2- A RNM (Ressonância Nuclear Magnética) é mais sensível do que a TC na identificação precoce dos intartos cerebrais, pode revelar uma artéria carotídea intracraniana ocluida. A angiografia por RNM revelam imagens dos vasos cerebrais.

3- ECG (Eletrocardiograma) encontram-se anormal nos infartos cerebrais, com ondas lentas no local do infarto, em paciente com AVCs lacunares as ondas estão normais.

Tratamento

1 - Precauções

a) Evita a redução abrupta da pressão sanguínea durante os primeiros 10 dias exceto quando, a PD persistir > 120 mmhg, a hipoteisão deve ser corrigida.

Manter o paciente na posição horizontal com os pés ligeiramente elevados, principalmente em casos de lesões estenosantes.

b) Os vômitos são comuns na fase inicial de alguns tipos de AVCs, principalmente os de origem vertebrobrasilar e hemorragias.
Quando ocorre vômitos, a aspiração nasogástrica deve ser instituída associada a hidratação intravenosa com correção do balanço hidroeletrolítico.

c) As soluções endovenosas como soro glicosado a 5% são contra indicado pois podem intensificar o edema cerebral.

d) A inatividade é um problema as meias antiembólicas geralmente são utilizadas, e é colocado um calço nos pés da cama.

Terapêutica Específica

a) São os anticoagulantes com freqüência os mais usados são os agentes cumarínicos e a heparina. Com cautelas pois eles tem várias contra-indicações como paciente com doença hepática severa, úlcera péptica, uremia e pacientes sob risco de queda freqüente.

b) Agentes antiplaquetários os mais usados são as aspirinas, o dipiridanol e a sulfimpirazona como tem menor risco e efeitos colaterais menores podem ser testados como terapêutica para pacientes com contra indicação do uso, de heparina e agentes cumarínicos.

Tratamento Fisioterapêutico

- Devido a prolongada inatividade mudança de decúbito a cada 2-3 horas para prevenir as úlceras de decúbito.

- Após 24 - 48 horas de completado o AVC inicia-se exercícios passivos de movimento em amplitude 3 - 4 vezes ao dia para evitar o desenvolvimento de contraturas.

Avaliação da Circulação Vertebrobasilar

Avaliação da circulação vertebrobasilar deverá ser feita com a realização de ajustamento e manipulação cervical. Em muitos casos a realização de ajustamento e manipulação cervical é contra-indicado ou um risco, sendo minimizado com uma apropriada avaliação diagnóstica.

Acidentes vasculares podem ocorrer sem nenhuma evidência de insuficiência ou déficit vascular, e com procedimento provocativos negativos.

Todos os testes seguem uma linha de alteração de posiÇão na coluna cervical, com aspecto rotacional. A rotação de C1 sobre C2 entre 30º e 45º faz com que a artéria vertebral na junção atlanto-axial toma-se comprimida no lado oposto da cabeça, subseqüentemente reduzindo o fluxo sanguíneo para a artéria basilar. Em pacientes normal, esta diminuição do fluxo sanguíneo causada pela alteração posicional da coluna cervical não causará nenhum sintoma neurológico. Os sintomas que toma o teste positivo são: tontura, náusea, zumbido, sensação de desmaio ou nistagmo.

Há também instabilidade rotacional na coluna cervical superior causada por trauma, doença arterial ou doença articular degenerativa na coluna cervical que podem levar a redução mecânica do fluxo sanguíneo para uma área, causando sintomas neurológicos.

A importância da avaliação da circulação vertebrobasilar é que quando você tenciona posicionalmente um vaso na coluna cervical, você está testando a integridade da circulação colateral suprida à região. Esta avaliação por meio de testes provocados ou funcionais força sete áreas de possível compressão, que são:

1 - Entre os processos transversos de C1 - C2, onde as artérias vertebrais são relativamente giradas aos forames transversos C1 e C2;

2- C2 - C3 ao nível da faceta articular superior de C3 no lado ipsilateral à rotação da cabeça;

3- O processo transverso de C1 e a artéria carótida interna;

4- A abertura atlando-accipital pelo arco posterior do atlas e o rebordo do forame magno, ou anteriormente pela dobra da cápsula articular atlanto-accipital e posteriormente pela membrana atlanto-occipital;

5- Níveis de C4 - C5 ou C5 - C6 em virtude de artrose das articulações de Von Luschka, com compressão no lado ipsilateral à rotação da cabeça;

6- Nos forames transversos do atlas ou áxis entre o oblíquo inferior da cabeça e intertransversais, durante movimento rotatórios;

7- Antes de entrar no processo transverso de C6, pelo músculo longo do pescoço ou por tecido comunicante entre os músculos longo do pescoço e escaleno anterior.

Manobra Funcional da Artéria Vertebrobasilar

Procedimento:

Com o paciente na posição sentada, palpar e auscultar as artérias carótida e subclávia quanto a pulsações ou sopros. Ao auscultar, instruir o paciente para prender a respiração Se qualquer destes não estiver presente, instruir o paciente para rotar e hiperestender a cabeça para um lado e a seguir para o outro. Se pulsações ou sopros estiverem presentes não efetuar a parte de rotação e hiperestensão do teste.

Fundamento:

Se pulsação ou sopro estiverem presentes nas artérias carótidas e subclávia, este teste será considerado positivo. Ele pode indicar uma compressão ou estenose das artérias carótida e subclávia. A parte de rotação e hiperextensão do teste impõe uma compressão induzida pelo movimento à artéria vertebral oposta ao lado da rotação da cabeça. Vertigens, tontura, turvação visual, náusea, sensação de desmaio e nistagmo são todos sinais de um teste positivo. Sem resultado positivo é indicador de estenose da artéria vertebral ou basilar ou compressão em um dos setes lugares citados anteriormente.

Outro teste que pode ser realizado é o teste de Maigne.

Teste de Maigne

Procedimento:

Com o paciente na posição sentada, instruí-lo para estender e rotar a cabeça e manter essa posição durante 15 a 40 segundos. Repetir o teste com a cabeça do paciente rotada para o lado oposto.

Fundamento:

A rotação e extensão da cabeça impõem uma compressão, induzida pelo movimento à artéria vertebral no lado oposto à rotação. Vertigem, tontura, turvação visual, náusea, sensação de desmaio e nistagmo são todos sinais de teste positivo. Este teste é indicador de estenose ou compressão de artéria vertebral, basilar ou carótida em um dos sete locais já citados.

Teste de Dekleyn

Procedimento:

Com o paciente na posição supína e a cabeça para fora da mesa, instruí-lo para hiperestender e rotar a cabeça, mantendo essa posição por 15 a 40 segundos. Repetir com a cabeça rotada e estendida para o lado oposto.

Fundamento:

Segue aos primeiros citados.

Teste de Hautant

Procedimento:

Com o paciente sentado com os olhos fechados, instrui-lo para estender os braços para a frente com as palmas para cima. Em seguida, ele deve estender e rotar a cabeça para um lado. Repetir com a cabeça rotada e estendida para o lado oposto.

Fundamento:

Um paciente com estenose ou compressão de artéria vertebral, basilar ou subclávia sem circulação colateral suficiente, tenderá a perder seu equilíbrio, deixar cair seus braços e pronar suas mãos. Se isto ocorrer, então suspeita de uma estenose ou compressão de artéria vertebral, basilar ou carótida em uns dos setes locais já citados.

Tratamento:

O tratamento quase sempre é conservador (frio, calor, ultra-som, antiinflamatórios) reservando-se a cirurgia para as compressões neurais que não responde ao tratamento conservador.

Citamos abaixo o indicado e o contra-indicado no tratamento fisioterápico



FASE AGUDA

 

 

Indicado

 

- Crioterapia: tempo máximo de uso do calor: 15 dias;

- Repouso no leito, quando a dor é intolerável;

- Travesseiro de altura média, que preencha a lordose cervical;

 - Imobilização (por colar cervical).

Contra-indicado

 

- Calor: uso mais de 15 dias;

- Deambulação;

- Tração (pode agravar a dor);

- Manipulação;

- Travesseiro alto ou baixo;

- Exercícios

 

 

FASE CRÔNICA

Indicado

- Calor: ultra-som;

- Tração com ligeira flexão da coluna cervical, 15 - 20 libras;

- Exercícios Isocinéticos;

- Exercícios ativos;

- Exercícios para a cintura e escapular;

- Órtese dentária (quando a tração for necessária e não for tolerada).

 

Contra-indicado

- Calor úmido

- Tração com a coluna retificada ou em hiperextensão;

- Imobilização neste caso pode ser uma indicação catastrófica;

- Insistir na tração, quando o paciente não a tolera ou existem alterações radiográficas avançadas.

 

CONCLUSÃO

Concluímos ressaltando a importância de conhecer o círculo de Willis e sua distribuição. Pois sabemos que pode ocorrer oclusão em qualquer trajeto do círculo e a artéria de base é a artéria basilar.

A sua oclusão pode ser por uma alteração na região cervical como uma artrose ou por um osteófito.

Uma oclusão mais severa pode evoluir para um AVC isquêmico transitório.